编者按：前列腺癌的诊疗一直是世界全泌尿外科医师关注的热点问题，其筛查、早期诊断、局限性以及进展期疾病的治疗等问题都是各类肿瘤大会讨论的焦点。在今年6月美国芝加哥举行的ASCO会议上，众多专家就前列腺多参数磁共振(mpMRI)的应用这一话题也进行了探讨。
主动监测的评估
近年来随着MRI成像技术的提高及一系列诊断标准的建立(如PI-RADS等)，前列腺MRI的应用得到了推广，特别是阴性穿刺后判断是否需要重复穿刺方面，大量的报道支持采用MRI辅助判断该类患者存在临床显著前列腺癌的可能性。
在本次ASCO大会上，P. Choyke代表美国国家癌症中心(NCI)发表了“将影像学应用于主动监测”的报道。Choyke认为MRI可以提供肿瘤位置和大小的信息，并且可以引导开展穿刺。但是迄今为止仍然没有针对MRI应用于主动监测的前瞻性长时间随访的报道。一大争议点在于：Gleason评分3+3变化为3+4是否有意义？这种变化在MRI上很难观察到。此外MRI本身也存在一些争议，如成像技术的差异、阅片技术的差异，1.5T在3T时代是否还有应用价值，是否常规使用经直肠线圈(Endorectal coil)或动态增强成像(DCE)等。
Choyke介绍了NCI的经验，自2006年起开展的主动监测必须使用MRI来定期评估，结果约60%的患者MRI无变化、穿刺亦无变化；约20%的患者MRI发现进展，但穿刺无变化；约15%的患者MRI显示病灶扩大但穿刺基本稳定；仅有不到5%的患者MRI提示病灶扩大并且患者最终开始内分泌治疗；没有进展至转移的患者。Choyke对此解读为，目前极少有MRI未监测到的疾病明显进展，然而现在仍然很难断定MRI的稳定是否等同于病灶无进展，很难用MRI完全代替穿刺，仍然需要更多证据来支持MRI判断的长期有效安全性；但是MRI的信息可以有效的帮助医患沟通和辅助决策。
在我国由于观念未普及等原因，主动监测开展的并不多，具体的应用经验也比较少。Choyke的发言给我们提供了有效的信息，但也正如其所言，需要有更多的证据来进一步支持MRI的准确性。虽然过去几年越来越多的报道认为MRI在判断病灶的范围和程度的准确度方面已达到了基本令人满意的程度，但是在缺乏长时间随访数据的情况下，还难以用MRI完全代替必要的重复穿刺。但是NCI的数据至少可以像很多既往文献一样，支持主动监测这种治疗方式的安全性，值得国内学者借鉴。
首次穿刺前的决策
相较于判断重复穿刺以及随访中的治疗决策，首次穿刺之前行MRI检查的意义存在相对更大的争议。究竟是否能够根据穿刺前MRI来减少不必要的穿刺，降低临床非显著性前列腺癌的同时保证临床显著前列腺癌的检出率，目前的报道大多数是回顾性研究，说服力有限。在本次ASCO大会上，H.Ahmed报道了在英国开展的前瞻性的PROMIS(Prostate MRI Imaging Study)研究，为这一领域提供了新的数据。
该研究入组患者均行1.5T的MRI检查，采用LIKERT评分进行评价（大于等于3分判定为MRI阳性），然后对患者进行饱和穿刺（每5mm穿刺一针）及系统穿刺（12针穿刺）；临床显著前列腺癌定义为Gleason评分≥4+3和/或每针肿瘤长度≥6mm. 最终576例患者入组，所有患者PSA不超过15ng/ml。以饱和穿刺为基准进行比较，系统穿刺的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为48%、96%、90%和74%，而MRI的这几项指标分别为93%、41%、51%、89%。MRI的敏感性显著强于系统穿刺，但特异性明显差。MRI没有发现的17例临床显著癌均为长度≥6mm，无一Gleason评分≥4+3。
研究者对这一现象的解读是：MRI较高的敏感性和阴性预测值可以协助判断可能不需要穿刺的患者，而较低的特异性和阳性预测值提示当患者MRI可疑阳性时还是需要穿刺来确诊。如果将MRI信息加入诊断流程来判断，仅73%的患者需要穿刺，临床非显著癌的诊断率从16%下降到11%，而显著癌的检出率从19%上升到37%。研究者认为MRI可以帮助至少四分之一的PSA升高的患者免于行不必要的穿刺，可以诊断超过90%的临床显著癌的患者。
该研究虽然有一些局限性（如采用的是1.5T而不是3T，未将PI-RADS标准纳入等），整体上讲从试验设计到实施开展都是质量很高的一项临床研究，其结果很有意义，特别是对于MRI的敏感性和特异性分别与系统穿刺进行比较，更加向临床医师揭示了其高敏感性、低特异性的特点。这一特点可以很好的供临床医师用作治疗决策及与患者的沟通。不过需要注意的是，理想状态下对于“是否需要穿刺”的决策应该是建立在多因素分析的基础上的，虽然本研究对于患者基础条件（PSA、指诊等）控制的不错，还是应该强调临床医师需要综合MRI、PSA及其他临床信息共同判断患者是否存在临床显著前列腺癌的风险。
京公网安备 11010502033352号