当地时间2017年3月15日~18日，第十五届St.Gallen国际乳腺癌会议于奥地利维也纳召开。乳腺癌治疗的“加减法”在外科治疗上的重要体现之一是手术范围在合理安全前提下的缩小。对于乳腺导管内原位癌（ductal carcinoma in situ， DCIS）保乳术后的患者，是否还有进一步做减法的机会，省略放疗呢？
编者按
当地时间2017年3月15日~18日，第十五届St.Gallen国际乳腺癌会议于奥地利维也纳召开。乳腺癌治疗的“加减法”在外科治疗上的重要体现之一是手术范围在合理安全前提下的缩小。对于乳腺导管内原位癌（ductal carcinoma in situ， DCIS）保乳术后的患者，是否还有进一步做减法的机会，省略放疗呢？
肿瘤瞭望特邀参与本次会议的中国医科大学附属第一医院乳腺外科金锋教授和陈波教授，为您解读DCIS保乳术后的放疗——对哪些患者有用？
陈波教授
随着乳腺癌筛查的普及，DCIS的发病率逐年上升。以美国为例，每年有20%的乳腺癌患者实为DCIS。但是，我们对DCIS的自然进程仍缺乏充分的了解，而目前普遍应用乳腺X线成像筛查仍然受到质疑。
对于该病的观察对比标准治疗的研究仍在进行（https://clinicaltrials.gov/）。在SEER数据库中的108，196名DCIS患者，20年的乳腺癌特定死亡率为3.3%，标准化的乳腺癌相关死亡率为1.8（CI 95%1.7-1.9），而小于35岁的DCIS患者，20年的乳腺癌相关死亡率为7.8%。
对于DCIS保乳术后是否放疗的问题，以随机对照研究SweDCIS为例，经过20年的随访，放疗组的同侧乳腺相关事件（IBE）绝对风险下降12%（其中降低DCIS发生风险10%，浸润性癌的发生风险2%）。无论切缘的状态如何，均显著降低IBE。
对侧乳腺癌的累计发生率两者之间虽然有差别，但不够显著（P=0.09）。乳腺癌的相关死亡率，两组之间没有差别（P=0.88）。EBCTCG对DCIS放疗的随机对照研究（NSABP B-17， EORTC 10853， SweDCIS， UK/ANZ/DCIS）进行荟萃分析，IBE发生率降低54%。
这种差别不受手术方式，是否应用他莫昔芬，切缘状态等影响。同样没有看到乳腺癌相关死亡率上的差别。DCIS的放疗是否能够采用大剂量分割放疗，也是值得关注的问题。
在这些随机对照研究中的放疗是普通剂量分割的放疗（2 Gy， 5周），在浸润性癌中有明确的证据表明普通剂量分割和大剂量分割放疗是等效的，回顾性分析显示在DCIS中也存在相同的疗效。我们期待TROG 07.01/IBCSG38/BIG3-07的最终分析结果。
在一些低危风险的DCIS是否可以省去放疗呢？这方面的研究不是很多，RTOG 9804也许能给我们答案。该试验随机入组636名经钼靶发现的DCIS，低中级别，T<2.5cm，切缘>3cmm，中位随访7.2年。放疗组和非放疗组两者之间的局部复发率差别显著（0.9%vs 6.7%， P<0.001）。
在ECOG-ACRIN E5194的研究中，直接在低风险的患者中省略放疗，在中位随访12年后，最低一组的局部复发率也达到了14.4%。所以即使在低危患者中省略放疗也是应该慎重考虑的。
是否有一些预测工具可以指导我们对放疗的应用呢? 根据早期临床研究结果推荐Van Nuys Prognostic Index评分预测复发风险，指导临床局部手术和放疗选择。MSKCC的DCIS局部复发的预测模型也有很好的预测作用。而近年基因检测Oncotype DCIS评分的出现，使得风险预测更加精细。该评分利用12个参考基因的检测进行评分，对其复发风险进行评估，通过探索性ECOG 5194研究样本分析，证实了即使在DCIS评分为低危组（<39），其10年的IBE仍为10.6%（6.9%－16.2%）。
基于以上的研究，NCCN指南认为DCIS患者保乳加放疗为1类证据，适用于主要人群。而单纯的肿物切除为2B类证据，对这部分患者一定要慎重考虑。放疗的免除可能适用于低中分级，高龄，有心血管疾病，左侧乳腺癌，糖尿病，吸烟并且愿意承担一定复发风险的患者。
专家简介
金锋教授，中国医科大学附属一院乳腺外科主任，主任医师，博士研究生导师，中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员，中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员，中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员，中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员，中国医师学会乳腺癌专业委员会常委，辽宁省抗癌协会理事，辽宁医学会肿瘤分会副主任委员，辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长。
陈波，教授，主任医师， 博士生导师
中国医科大学附属第一医院乳腺外科
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员会委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员
辽宁省医学会外科分会乳腺学组组员
2003年获得博士学位
2007年10月－2009年1月赴美国MD 安德森癌中心 访问学者
目前获得国家自然基金2项，获得辽宁省科技进步三等奖一项，于2007年入选辽宁省百千万人才工程千人层次，于2010年5月获得沈阳市五四奖章。
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