肿瘤暸望：“云天收夏色，木叶动秋声”。2017年8月18日，第十届天津国际乳腺癌会议在天津盛大召开。本次会议由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）主办、天津市肿瘤医院承办，以“乳腺癌的精准医疗”为主题，邀请美国、英国、日本、韩国等国际知名专家，汇聚600余名乳腺肿瘤专家。
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王永胜教授
肿瘤暸望：“云天收夏色，木叶动秋声”。2017年8月18日，第十届天津国际乳腺癌会议在天津盛大召开。本次会议由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）主办、天津市肿瘤医院承办，以“乳腺癌的精准医疗”为主题，邀请美国、英国、日本、韩国等国际知名专家，汇聚600余名乳腺肿瘤专家。
会议期间，《肿瘤瞭望》特别邀请大会讲者之一，山东省肿瘤医院乳腺病中心主任王永胜教授接受采访。王教授根据本次大会的讲题，分析了乳腺癌内乳区淋巴结的临床价值和前哨淋巴结活检面临的挑战。
内乳区淋巴结的临床价值
王永胜教授：乳腺癌的淋巴转移基本按照淋巴引流的方向，主要有两条通路：约75%引流到腋窝淋巴结群，25%引流到内乳区淋巴结群。从解剖位置上看，内乳区淋巴结一般位于第一肋间到第五、六肋间。但具有临床意义的内乳区淋巴结多见于第一到第三或第四肋间，我们山东省肿瘤医院做乳腺癌内乳区淋巴结清扫也主要是这一区域。
后续放疗方面，不同国家和地区在内乳区淋巴结放射区域的规定上有一定区别，比如加拿大指南依据我们及其他研究的结果，内乳淋巴结转移主要在第一到第三肋间，因此相应放疗靶区也定于此处。而在欧洲的放疗理念更为保守，内乳区放射可以从第一到第四，乃至第五肋间。总体而言，内乳淋巴结转移主要发生于第一到第四肋间。
在影像诊断方面，相对于乳腺癌腋窝阳性淋巴结，内乳区淋巴结在超声下通常不易发现，一方面是因为淋巴结比较小，另一方面是因为淋巴结有时会位于肋骨或肋软骨后方受到遮挡，而MRI检查也很难清晰观察内乳区淋巴结。目前，腋窝淋巴结的超声引导下穿刺技术比较成熟，已经达到很高的敏感性和准确性，但内乳区淋巴结的超声引导穿刺应用少，难以获得细胞学或病理学诊断。所以整体上，内乳淋巴结的诊断水平落后于腋窝淋巴结。
虽然转移途径不同，但内乳区淋巴结和腋窝淋巴结都是乳腺癌淋巴转移的第一站，无论AJCC乳腺癌TNM分期第七版，或是刚刚更新的第八版，都非常重视内乳区淋巴结转移在分期中的作用。如果同时发生腋窝和内乳区淋巴结转移，N分期就要相应提高；内乳区淋巴结转移是乳腺癌患者的独立预后指标，对确定全身治疗方案及局部区域控制都有重要的影响。
新辅助治疗与前哨淋巴结活检
王永胜教授：规范化新辅助治疗后，乳腺癌很大程度上会出现原发肿瘤及淋巴结转移退缩，或者说淋巴结从阳性转为阴性。这不仅使肿瘤得到降期，也可以预测新辅治疗的疗效。如果原发肿瘤和阳性淋巴结完全消失，达到病理完全缓解（pCR），那么患者的预后会更好。
另外一方面，采用前哨淋巴结活检对新辅助治疗前的阳性腋窝淋巴结进行标记，可以准确观察治疗后是否消失，以评估新辅助疗效。若转为阴性，可避免后续手术中腋窝淋巴结清扫及相关并发症。区域放疗的处理上，原来若为淋巴结阳性，往往需要做术后辅助放疗。但如果新辅助治疗后达到病理完全缓解，患者对术后放疗的依赖程度可能会显著降低。现在美国也有相关的临床试验，探索腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者能否避免区域放疗。总之，新辅助治疗在淋巴结转移方面取得了很多进展，逐步走向精准化。
国内外前哨淋巴结活检的差距
王永胜教授：过去的20多年，国内乳腺癌前哨淋巴结活检取得了显著的进步，有条件开展前哨淋巴结活检的医疗单位越来越多。但是，与国外发达国家相比，我们还有很多不尽人意的地方。比如，示踪剂99Tcm-硫胶体目前没有得到CFDA批准，一定程度上限制了核素示踪技术在国内的推广和普及。当前，多数中心还在单用蓝染料标记淋巴结，这种方法的成功率和准确性都不如核素联合染料法，表现为活检假阴性率升高。这里也希望国内相关行业和协会能够积极采取措施，促进核素示踪剂的临床应用。
另一方面，国内前哨淋巴结的病理诊断水平整体上也存在欠缺。在国外顶尖的医疗中心，每取到一枚淋巴结都要间隔2mm切取一个组织快，每个组织块间隔150μm，至少要切三个层面。但是在国内，由于医疗技术定价等原因，限制了病理科开展精细化诊断，可能切取层面不够导致诊断假阴性。这一方面也希望有关政策能够体现病理医生的劳动价值，推动精准病理诊断发展。
对于前哨淋巴结阴性乳腺癌，避免腋窝清扫已经成为共识。而对于1～2个阳性淋巴结的情况，近两三年国际指南或专家共识认为，符合相关临床试验标准的患者可以不做腋窝清扫。但是，国内很多医生对这一理念还存在疑虑或担忧，临床上比较保守。今年，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）对指南进行了更新，尤其是前哨淋巴结活检部分跟上国外步伐，明确即使有1~2个阳性淋巴结，也可以有条件地避免腋窝清扫，希望国内同道能够跟上国际进展。
专家简介
王永胜教授
医学博士，研究员，二级教授，博士生导师。山东省肿瘤医院乳腺病中心主任、乳腺癌MDT首席专家，山东省有突出贡献的中青年专家，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委，中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员，中国医师协会乳腺外科医师委员会常委，国家卫计委乳腺癌诊疗规范专家组成员，NCCN乳腺癌指南中国版修订专家组成员。
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