酝酿了整整一个月，杭州终于不负众望下了几天的鹅毛大雪，雪后的杭州惊艳了全国。与此同时，经过了一个月的精心准备，第五期“书香小院”在冰雪杭城如期召开。会议首次采用现场+网络直播的形式，有更多医生参与到学习和讨论中，唇枪舌剑，热火朝天，让这个青年医生的学习交流平台更显活力与朝气。本期内容由浙江大学医学院附属第二医院乳腺肿瘤中心陶思丰博士深入介绍了“新辅助化疗后保乳手术的再思考”。
新辅助化疗（NACT）旨在使局部晚期（不可手术）乳癌变成可手术，随后扩大应用到可手术（早期）乳腺癌特别是大型肿瘤的保乳手术。新辅助化疗可能比辅助化疗更容易根除微转移病灶，减轻手术可能存在的对隐匿性病灶刺激作用，减少手术期间的肿瘤细胞脱落，也能提示肿瘤对不同化疗方案的敏感性。但是相反，延迟手术后，辅助化疗可能会增加转移扩散的风险，特别是对化疗耐药的肿瘤。
2007年的一篇荟萃分析提示新辅助化疗后全乳切除率下降，新辅助化疗和辅助化疗对局部复发没有影响，局部复发率在计划保乳的患者和降期后保乳的患者中也没有差异。但是2017年12月在线发表在lancet上的来自早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）的一篇荟萃分析则提出了不同的观点。
该荟萃分析基于单个患者的数据，纳入10个试验中的4756例患者，中位随访时间为9年（IQR 5-14），中位年龄为49岁（43-57）。81％接受含蒽环类方案，有四项研究使用MMM（米托蒽醌，氨甲喋呤，和丝裂霉素-C）或CMF（环磷酰胺，甲氨蝶呤和氟尿嘧啶）方案。没有患者接受曲妥珠单抗。
新辅助化疗完全缓解率28%，部分缓解41％，31％患者疾病稳定或进展。肿瘤的缓解使33%计划乳房切除的患者采用了保乳手术。
随访发现，新辅助化疗组局部复发率明显高于辅助化疗组， 15年局部复发率绝对差值5 ·5％（NACT为 21·4％，辅助化疗为15·9％），RR 1.37（95％CI 1.17-1·61 ; p=0.0001;）。0-4年RR 1.35 （95％CI 1.11-1.64; P=0.003），5-9年RR 1 .53 （95％CI 1.08–2.17; p=0.02）， 10年之后复发率均明显减少。
经过新辅助化疗后有部分患者未行乳腺癌手术，是否这部分患者影响了局部复发率？其中有两个研究的患者在新辅助化疗后较少接受手术，10年局部复发率绝对差值13.3％（33.7％NACT VS 20.4％辅助化疗）， RR 1.62 （95％CI 1.20-2·19，p=0.002）;其余八个研究新辅助化疗后患者大多数接受手术，10年局部复发率的绝对差值为3.2％（15.1％NACT VS 1.9％辅助化疗， RR 1.28 （95％CI 1.06-1.55，p=0.01）。然而，这两组试验中局部复发率的RR没有显着差异（异质性p= 0.19）。所以是否手术并不是影响局部复发率的关键因素。
新辅助化疗组与辅助化疗组对远处复发、乳腺癌死亡、全因死亡的影响没有差异显著。15年远处复发（38.2％NACT VS 38.0％辅助化疗; RR 1.02 [95％CI 0.92-1.14]; P=0.66），乳腺癌死亡（34.4％ VS 33.7％; 1.06 [0.95-1.18]; p= 0.31），任何原因引起的死亡（40.9％ VS 41.2％; 1.04 [0.94-1.15]; p=0.45）。并且在各亚组中均无显着差异。
该荟萃分析提示新辅助化疗后缩小的肿瘤可能在保乳手术后局部复发率高于接受辅助化疗的患者。应考虑相应的减少复发率的策略，如仔细的肿瘤定位，详细的病理评估和适当的放疗。
预告：第六期书香小院与您相约在2月27日
专家简介
陶思丰教授
外科学博士，肿瘤学博士后
浙江大学医学院附属第二医院乳腺肿瘤中心副主任医师
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员
中国医药教育协会乳腺疾病委员会浙江省分会委员
浙江省医学会肿瘤学分会秘书
擅长各种良恶性乳腺肿瘤的诊治，开展各类乳腺癌保乳、根治、整形修复手术，手术技艺精湛。对乳腺癌的综合治疗有深入研究，对年轻女性良性肿瘤的处理和哺乳期乳腺炎的治疗有独到的见解。承担国家级及省部级课题数项，在国内外杂志发表学术论文10余篇。
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