张建国教授

 

《肿瘤瞭望》：乳腺外科手术技巧与腹部外科手术技巧最大的不同之处是切口设计，要实现保乳手术，在切口设计时应注意哪些问题？

 

这些年乳腺外科的进展，其中之一就体现在保乳手术正在广泛地被大家所接受，一方面是由于肿瘤发现相对比较早，另外一方面是由于肿瘤的综合治疗措施也是越来越多，就肿瘤局部复发而言，保乳手术加放疗与全乳房切除手术的效果是一样的。但是保乳手术有两个要求，一是必须保证肿瘤切净，二是保证乳房外形的完美。所以，乳腺切口的设计要求在做手术之前就要设计好。像我们这些年龄大一些的普外科医生，之前我们也做胃肠的手术，关于胃肠手术的切口设计，我们是怎么方便怎么来，而且胃肠手术的切口基本是固定的，这些切口是约定俗成的，同时也是比较方便的。

 

乳房是一个非常完美漂亮的器官，对于不同位置的乳房肿块的切口要求也是不一样的。大家都知道，乳房有一个自然的皮肤纹理叫Langer线，我们在设计切口时应该尽量符合Langer线的走行规律，一般这样术后的癍痕就会比较小，能环乳晕的要尽量环乳晕做切口，对于乳房的内外侧可以做放射状的直切口，而对于乳房下象限，为了保证乳房的外形也可以取放射状切口。但目前的现状是很多基层医院无论肿块在哪个位置都是取放射状切口，让我们来回顾一下为什么会产生这种情况。记得在外科学里面有这样一节，讲的是乳房脓肿的切开引流，当乳房脓肿形成后需要做切开引流，为了避免损伤乳管，给出的切口选择是放射状切口，而这样一条教学就使我们几代人都纠正不过来，致使乳房所有的切口都是这种放射状。这种乳房切口选择上的错误是时候予以纠正了，我们要根据乳房肿块的位置来设计乳房的切口。

 

《肿瘤瞭望》：保乳手术的另外一个质量控制要求是切缘的安全性问题。为了实现最小组织切除量，并保证切缘阴性，应该遵循哪些原则？

 

我国乳腺癌患者保乳率相对来说是比较低的，比如我们黑龙江医院乳腺癌患者的保乳率能达到20%就算挺高了，而复旦大学肿瘤院及北京大学肿瘤医院乳腺癌患者的保乳率都很高，可以达到百分之五六十，已经赶超国际水平。为了调查为什么会出现这种情况，我们专门做过一个关于病人为什么不选择保乳手术的问卷调查。大部分患者不选择保乳手术的原因是担心手术切不干净及术后复发的问题，实际上这是病人最大的顾虑。当然还有其他原因，像年龄因素、婚育状态、夫妻感情因素等，患者认为不要乳房也可以，这些观念上的一些认识导致保乳率比较低。

 

保乳手术里面很重要的问题就是切缘的安全性，所以保乳手术必需要做到两条，第一是保证安全，第二是保证外形。我们以往认为，切缘必须得切得越宽越好，切得越干净越好。但2014年美国肿瘤外科协会和美国放疗协会公布了一项近3万例病人的大数据研究结果，表明手术切缘阴性既可达到安全的手术切缘标准，追求更宽的切缘没有什么实际意义，即“No ink on tumor”，就是在切缘的染料上没有肿瘤细胞就可以了。对于三阴乳腺癌安全缘是否需要多切一些，实际上即使是三阴乳腺癌也不一定需要多切，同样只要保证切缘阴性就可以。对于有些特殊情况，乳腺导管内癌实际是一个癌前病变，但50%的乳腺导管内癌最后会发展成浸润癌，所以大家要注意切缘有导管内癌成分时，切缘距离肿瘤的边缘要大于2mm。目前对于切缘安全性这一块，我们认为，在能保证乳房外形的情况下取得阴性切缘就好，如果在此基础上想再多切一点下来，在不影响外观的情况下，这也是可以接受的。总之，切缘阴性是我们必须追求的一条金标准。

 

《肿瘤瞭望》：在具体的残腔处理、保留乳晕、双侧乳房对称等问题中，有什么样的技术操作要点可最大化实现保乳手术中的美学要求？

 

对于乳房切除之后缺损残腔，国外的处理经常是残腔不予缝合，由血清肿来充填，这种血清肿一般要持续几个月，半年甚至两年才能吸收掉。这样的病人术后如果处理不好，就会出现刀口的裂开，里边血清肿的流出，然后会对乳房造成更大的损害。所以，我们一般采取这样的处理办法，在可能的情况下尽量把乳房里边的组织闭合，但对于两三个厘米这样的小缺损我们可以不予缝合，直接把皮下缝好，缺损的残腔靠血清肿来充填，这对保证乳房的外形是非常有利的。在保乳手术中，对于手术缺损比较大，又做了腋窝淋巴结清扫，这样的病人一定要放置引流，这对于乳房外形的最后保障是非常有好处的。