范照青教授：今天我们的主题是年轻乳腺癌内分泌治疗策略，并结合真实世界病例和研究进行讨论。中国的乳腺癌发病平均年龄是45-55岁，而美国是65岁左右，中国的年轻乳腺癌较国外的发病率要高，是越来越被临床关注的群体和问题。中国人口基数大，临床数据多，这是优势，但是国内地区间诊疗水平存在差异，肿瘤登记工作还不够完善，有很多数据没有被充分挖掘和利用。真实世界研究需要进一步的开展起来。今天非常高兴邀请了三位教授讨论这些问题。对于绝经前HR阳性的中高危乳腺癌患者，目前越来越强调强化内分泌治疗的手段，包括延长治疗，起始强化治疗等。请问宋东教授，如果采用卵巢功能抑制，对于选择“+AI 或+TAM”应该如何考虑？

 

宋东教授：根据流行病学资料，HR阳性年轻乳腺癌的整体预后较年长患者差。对于年轻患者，内分泌治疗不完善或治疗耐药可能导致预后不良，而年轻本身也与较高的复发风险相关。因此对于HR阳性的年轻乳腺癌，建议强化起始的内分泌治疗。SOFT&TEXT联合分析的9年随访结果，证实了在绝经前HR+早期乳腺癌患者中5年OFS+AI较OFS+TAM可以持续显著改善DFS，显著降低乳腺癌发生风险和远处复发。最近的HOBOE-2研究再次佐证了OFS+AI作为起始治疗是优选。对于年轻的乳腺癌患者，可能还涉及到延长治疗，根据aTTom研究、ATLAS研究以及MA.17、MA.17R、NSABP B-42、AERAS等绝经后的研究，年轻的乳腺癌患者在完成5年的“OFS+AI”治疗以后，如果转为绝经后状态，耐受良好的，可以继续使用AI治疗。如果没有绝经或者是围绝经期，对于可耐受患者也建议延长内分泌治疗。

 

 

范照青教授：年轻乳腺癌患者的内分泌治疗时间较长，对生活质量的要求也更高，在对内分泌治疗的全程管理中，提高依从性是关键。保护生育功能、血脂异常的管理、超声心动监测以及骨健康管理等，涉及了妇产科、内分泌科、心内科、骨科等众多学科的评估参与。请王昕教授谈一谈MDT在内分泌治疗中的重要作用，如何一起做好病人的管理工作。

 

 

王昕教授：内分泌治疗是论持久战的过程，依从性是至关重要的。早期患者的内分泌治疗时长通常是5~10年。这是一个漫长的过程，能坚持下来的人十分有限，国外的统计结果是50%左右。两年前，徐兵河教授牵头了一项全国多中心的调研，结果显示能够完成5年内分泌治疗的群体约占60%，50%-60%服用他莫昔芬的年轻乳腺癌患者能完成治疗，70%-80%使用芳香化酶抑制剂的患者能坚持下来，但也在逐年递减。随着时间延长，药物的并发症和副作用都会使患者的依从性变差。乳腺外科医生会和患者进行沟通，在标准的辅助放化疗结束以后要进行内分泌治疗，每天坚持服药非常重要，但医生的鼓励甚至医嘱对患者的作用有限。

 

通过媒体等各种方式对患者进行科普教育是非常重要的，可以列举一些自行停药后复发转移的反面例子。但这些并不是从本质上解决问题的方式，更应该通过更好地控制并发症，包括血脂异常，骨代谢异常等；减少影响患者依从性的因素。去年，我们中心的马飞教授，也牵头聚集了包括妇产科、骨科、心理医学科以及镇痛科等多学科专家，制定了《年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识》，规范年轻乳腺癌的诊疗流程和生育管理策略。比如如何处理AI治疗出现的骨质疏松、TAM治疗出现的围绝经期症状等问题。我们可以通过很多方式来克服；包括必要的药物预防和干预，以及心理疏导等。所以多学科协作对提高年轻乳腺癌患者内分泌治疗的依从性是至关重要的。

 

 

范照青教授：刚才王昕教授提到了多学科协作在内分泌全程管理中的作用，也提到了马飞教授牵头制定的《年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识》。在日常的工作当中，可以参考共识中的多学科专家的意见，给病人做好合理的解释。年轻患者除了考虑年龄因素以外，风险评估也是重要的方面。无论是St.Gallen风险分层，STEEP中基于临床病理特征的风险评估，亦或BCI、CTS、21基因检测等数学模型或基因工具，都可以用于患者的风险评估。请刘慧教授介绍一下利用风险评估工具指导内分泌治疗的进展和价值。

 

 

刘慧教授：在以往的临床工作中，主要依据临床病理的危险因素进行风险评估。像刚才范教授提到的STEPP分析，其中纳入了年龄、肿瘤大小、淋巴结状况、ER/PR表达、Ki-67等相关因素，St.Gallen的危险度分级也是依据这些因素，并且纳入了HER2指标。依据这些因素，把病人分成低危、中危和高危。通常认为低危的患者是不需要化疗的，仅给予内分泌治疗。对于中高危的患者，不仅要给予化疗，在年轻患者的内分泌治疗当中还要加用OFS强化治疗。至于OFS联合AI还是联合他莫昔芬，就需要依据具体的情况进行分析。

 

随着基因评估工具研究的进展，我们希望给患者更为精准的治疗选择。大家比较熟悉的是21基因检测和70基因检测，两者之间尚存在不同。21基因主要依据RS评分将患者分为低危、中危和高危。低危患者不需要化疗，仅仅给予他莫昔芬的治疗就足够了。但中危患者能否从化疗中获益是需要分层分析的。在2019年ASCO会议中，第二次TAILORx分析研究提示中危患者中，尤其是年龄大于50岁的患者，化疗并不能给11分-25分这组患者带来获益。而其中临床高危的这部分患者，其生存比临床低危的患者差，增加化疗也不能给患者带来更好的生存。这也带给我们临床思考，是不是应该通过强化内分泌治疗来提高临床高危患者的生存获益？70基因检测主要应用人群是临床高危患者。如果基因检测结果是低危，那么化疗是不能使其获益的，但既往单纯应用临床病理特征进行评估时，这部分患者仍然是需要化疗的。我们同样要考虑OFS能否给这部分年轻患者带来生存获益，这些都需要进一步的研究探讨。

 

另外要考虑的是年轻患者未来的生存期比较长，5年内分泌治疗是否足够，是否需要进一步的延长治疗，什么样的患者能够从延长的内分泌治疗当中获益。目前对于绝经后的女性探讨比较多的基因评估工具是乳腺癌复发指数（BCI）。BCI使用MA.17数据库进行回顾性研究，提示能够预测患者的远期复发，并且能够预测来曲唑的长期获益。但对于绝经前的患者，目前还没有一个确切的研究数据，我们也希望未来针对这部分病人，能够开发出相应的基因工具，能给我们临床带来一个更好的指导。

 

 

范照青教授：有越来越多的证据支持，年轻的HR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗可以从OFS+AI方案中增加获益。除了年轻本身是St.Gallen风险分层中危险因素之一外，TEXT/SOFT研究中的STEPP分析，TAILORx研究中的21基因检测，以及其他的模型和基因检测工具，都可以用于HR阳性患者的复发风险评估。在中国的真实世界诊疗中，年轻患者占很大比重，对于此类复发风险较高的人群，除了需要强调AI起始强化内分泌治疗以外，还要关注年轻群体的生育需求、治疗耐受性和依从性等现实问题。在临床实践中，我们可以通过多学科协作模式加强年轻乳腺癌患者内分泌治疗的全程管理，并在真实世界研究中总结出更多有利于改变实践的数据和证据；也期待能有更多“弗真探·RW思维研究院”此类活动，共同推动中国真实世界研究的提质增效。

 

专家简介

 

范照青教授

肿瘤学博士 副主任医师

北京大学肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心副主任

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会乳腺癌多学科诊疗学组主任委员

中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会常务委员

中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会常委副秘书长

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员会委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员

北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常务委员

北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会常务委员

北京医学会乳腺疾病分会青年委员会副主任委员

 

宋东教授

外科学博士，加拿大LAVAL大学博士后

吉林大学第一医院乳腺外科副主任，主任医师，教授，硕士研究生导师

《中国肿瘤临床》特约编委

中华临床医师杂志（电子版）特约编辑 

吉林省医师协会乳腺疾病专业委员会副主任委员 

吉林省医师协会全科医师分会副主任委员 

吉林省医师协会普外科分会常务委员

全国Mammotome微创手术的主讲和示教教师

擅长乳腺癌的早期诊断（空心针定位活检、乳管镜检查）、乳腺疾病微创治疗（麦默通、前哨淋巴结活检及乳腔镜）、乳腺癌规范化、个体化综合治疗

 

王昕教授

中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科

医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师

北京乳腺病防治学会青委会侯任主任委员

中国研究型医院学会乳腺疾病专业委员会常委

中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会常委

中国妇幼保健协会青年委员会常委、副秘书长

中国临床肿瘤学会CSCO乳腺癌专业委员会委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员

中国医师协会乳腺医师专业委员会青年委员

中华医学会肿瘤分会乳腺学组青年委员

北京肿瘤学会乳腺外科专委会常委、副秘书长

北京抗癌协会青年理事会理事

 

先后入选北京科协青年托举计划、北京市优秀人才青年骨干计划等；荣获北京市青联委员35岁以下优秀肿瘤青年医师奖；担任中华医学会杂志社Journal of BioX Research等杂志编委，《中华肿瘤防治杂志》、《中华乳腺病杂志》青年编委；作为主要完成人获北京市科技进步奖、华夏医学奖等

 

刘慧教授

河南省人民医院乳腺外科主任医师，医学博士，硕士研究生导师；

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会副主任委员

中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会常务委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

河南省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

河南省抗癌协会乳腺癌专业青年委员会主任委员

河南省医院协会乳腺疾病管理与创新分会副主任委员

河南省医学会乳腺病学分会常务委员

中华医学杂志审稿专家