编者按：腹腔镜直肠癌根治手术中对于左结肠动脉的处理方式在学术界存在争议，高位结扎和低位结扎一直争论不止。在北京大学肿瘤医院阳光长城肿瘤学术会议暨第六届结直肠肿瘤论坛上，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科李心翔教授以“基于肿瘤学理念的腹腔镜直肠癌根治术——以血管为中心入路”为题，前瞻性分享了直肠癌根治术术式新突破，保留左结肠动脉有据可依，《肿瘤瞭望》现整理如下，供读者参阅。

 

腹腔镜直肠手术入路，主要包括外侧入路、中间入路（层面优先）、头侧中间入路（更好显露IMA)三种方式。2003年一项RCT研究首次确立了中间入路的优势地位：更便捷、更安全。基于中间入路的重要优势，EAES共识（2004）推荐腹腔镜结肠手术使用中间到外侧的手术入路。

 

腹腔镜下经典的中间入路优势明显：更有利于正确层面的解剖；更有利于神经、输尿管的保护；术中出血更便于控制。其不足也较为突出：不符合传统肿瘤外科理念；先血管后平面；初学者对于平面判断困难；过胖或过瘦患者。

 

肠系膜下动脉的结扎位置有2种：一是腹主动脉起始部位的高位结扎、二是保留左结肠动脉的低位结扎，但关于高位结扎还是低位结扎一直存在争议。

 

低位结扎支持派认为低位结扎适用于80%的患者，可以预防由于血供不足导致的吻合口瘘；保留左结肠动脉可以达到与高位结扎相当的淋巴结清扫，且不显著增加手术时间；高位结扎IMA患者的远期生存与低位结扎IMA的患者远期生存相当，因而，没有必要为了得到无张力的吻合口进行高位结扎。

 

高位结扎支持派认为乙状结肠的氧浓度降低与结扎位置高低没有关系，提示血管的高位结扎不是吻合口瘘发生的危险因素；对肠系膜下动脉根部淋巴结清扫更加充分，防止造成血管内播散，直肠癌术后病理的准确分期，制定合理的治疗方案，准确的预后评估；可改善有第三站淋巴结转移的患者预后；技术难度低；可以使左半结肠完全游离，从而使吻合口无张力。

 

传统评估肠吻合口血供及存活能力的方法以观察颜色、出血情况、血管搏动为主，其缺点在于评估主观性强，不够精确。尽管准确性可达90%，但导致了46%患者过度切除。近10年，医疗技术的不断发展，评估肠吻合口血供及存活能力的方法也推陈出新。多普勒超声，熟练应用可使吻合口瘘的发生率降低7.2%；激光多普勒血流仪，可避免60%吻合口裂开；组织氧含量的测定，48小时内氧含量比血管结扎前降低至少30%可引起吻合口坏死。不足的是，这些新型手段尚未常规使用，操作复杂、仪器贵重，且需专业人员分析结果，临床应用的可及性存在难度。

 

荧光血管造影技术（fluorescence angiography，FA）是通过静脉注射荧光物质，红外显像技术进行检测，可显示出它所靶向的组织，已经在血管重建、器官移植中应用较为成熟。有报道可以应用在胆道、结直肠、泌尿系统、内分泌系统的手术中，也可以进行淋巴结显像。James等通过回顾11项关于FA在直肠手术中的应用后得出：FA可以确定肠手术区域的血液灌注情况，并且对患者无害。

 

复旦大学附属肿瘤医院开展了一项基于年龄、性别、手术类型、肿瘤部位、术前血清CEA、TNM分期、家族史、肿瘤分化、脉管癌栓、神经侵犯、是否行新辅助放化疗等基础资料，按照1:1比例倾向性评分后分至高危结扎和低位结扎2组，分别为277例。

 

保留左结肠动脉具有临床意义。尽管低位结扎手术时间长于高位结扎(130.5 vs. 108.2 min， P<0.001)，但平均出血量明显更少(46.1 vs. 60.3 ml，P=0.002)，术后住院天数无差异（9.1 vs. 9.7天，P=0.199）。2组淋巴结清扫和术后并发症。术后并发症（包括吻合口瘘、急性胰腺炎、肠梗阻、腹腔或切口感染、切口脂肪液化等）无差异。

 

值得注意的是，Riolan动脉弓是SMA发出的结肠中动脉左支与IMA的左结肠动脉升支之间的重要吻合动脉，中国人Riolan弓存在率约7.6%。在左半结肠手术术中应认真识别Riolan弓，以预防术后吻合口瘘。

 

保留左结肠动脉不影响肿瘤根治。依据日本大肠癌临床病理处理规范（第7版修订版），253组淋巴结属肠系膜下动脉系主淋巴结。其与T分期的关系，见图1。

 

图1. 253淋巴结转移与T分期关系

 

李心翔教授提出的肠系膜下动脉（类）三角区域淋巴结，包括腹主动脉、肠系膜下静脉/左结肠动脉和肠系膜下动脉构成的（类）三角形区域淋巴结。同时，应用荧光血管造影技术进行淋巴结显像，实现了保留左结肠动脉的高位清扫低位结扎。研究数据结果也证实了低位结扎与高位结扎的淋巴结清扫数目无差异（14.9 vs. 14.8）。

 

血管为中心入路LAP-TME手术特征。李心翔教授团队研究首次对肠系膜下静脉与左结肠动脉的关系进行分型：静脉前方型-A型、静脉后方型-B型、静脉分离型-C型。其手术要点以血管为中心入路的D3清扫，并具有以下特点：先血管后平面，更符合肿瘤根治原则，更有利于神经、输尿管的保护；先静脉后动脉，符合传统肿瘤根治的理念；保留左结肠动脉，更佳的吻合近端肠管的血供；253淋巴结清扫，体现高位清扫、低位结扎。

 

总体来说，以血管为中心入路的全直肠系膜切除术从技术上而言安全可行，其临床获益还有待于更多研究。

 

专家简介

李心翔教授

 

复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任医生、博士生导师。现任复旦大学附属肿瘤医院腔镜平台执行主任、复旦大学附属肿瘤医院大肠外科副主任。

上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专委会主任委员

上海市抗癌协会肿瘤微创治疗专委会腔镜外科学组组长

首届CSCO结直肠癌专家委员会委员

CSCO结直肠癌诊疗指南执笔人

首届CSCO肿瘤微创外科专家委员会副主任委员

中国中西医结合学会普外专委会直肠癌防治专家委员会主任委员

中国医师协会结直肠肿瘤专委会腹腔镜专委会副主任委员

中国医师协会肛肠医师分会微创与内镜专委会副主任委员

中国医师协会结直肠肿瘤专委会委员

中国医师协会肛肠医师分会委员

中国医师协会内镜医师分会委员

中国研究型医院学会肿瘤外科专业委员会常委兼副秘书长

中国研究型医院学会肿瘤学专业委员会常委

中国医师协会TaTME专业委员会常委

中国医师协会结直肠肿瘤专委会TaTME专委员委员