编者按：已有多项大数据样本的回顾研究提示，HR阳性早期乳腺癌在5年标准内分泌治疗后仍面临持续存在的复发风险。筛选适合患者、选择恰当方案而进行延长内分泌治疗，是降低患者远期复发转移风险的重要手段。在近日举行的“弗真探·RW科学星工坊-乳腺癌真实世界案例比赛（东区）”中，复旦大学附属华东医院葛睿教授接受了我们的采访，围绕HR阳性早期乳腺癌的延长内分泌治疗相关话题展开探讨。
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葛睿教授
《肿瘤瞭望》：近年来，内分泌治疗的加法、强化治疗或是延长治疗受到关注。今天聚焦于延长治疗，您是否认可内分泌的延长治疗呢？
葛睿教授：内分泌治疗的延长策略是这两年内分泌治疗领域的热门话题，主要缘于对HR阳性乳腺癌患者复发风险认识的加深。我们知道HR阳性患者在术后2~3年会迎来第一个复发高峰期，后期风险虽然下降，但仍始终存在复发风险，尤其是在6~8年有第二个复发小高峰。既往治疗都是沿用5年的内分泌治疗策略，对风险的再认识后提出了5年后续强化治疗的策略，设计了不少临床试验并已获得循证医学证据。
HR阳性乳腺癌的复发风险是基于很多以前的临床试验或者真实世界大数据，包括美国的SEER数据库的分析。IBCSG研究也显示在中位随访24年以后，HR阳性患者的复发风险仍持续存在。另外两个更有力的证据来源于EBCTCG的荟萃分析。2011年的荟萃分析显示5年TAM治疗以后，HR阳性患者仍存在很高的复发和死亡风险，这样的风险很大一部分是在既往被忽略的5年以后或10年以后的阶段。2016年的荟萃分析中进一步提出了哪些患者更容易出现远处转移的复发风险。一些初治时肿瘤较大或淋巴结转移数量较多的患者，到20年左右仍存在很高的死亡和远处复发风险。这些数据将促使我们更加重视5年常规内分泌治疗以后怎样更好的进行个体化内分泌治疗，尤其是绝经后或围绝经期患者的延长治疗加法策略。
《肿瘤瞭望》：对于5年TAM辅助治疗后的患者，您会考虑延长内分泌治疗吗？
葛睿教授：有很多既往研究已经证实5年三苯氧胺辅助治疗以后再进行AI治疗，可以显著提高患者的生存，包括NCCN指南在内的国内外指南都提到了被认为是一类证据的研究结果。在我们熟知的MA.17研究中，延长治疗可使淋巴结阴性或阳性患者都得到DFS或DDFS获益，淋巴结阳性患者还取得了OS获益，我相信这可以极大地改善患者的预后。在2018年EBCTCG的META分析中，进一步证实了5年三苯氧胺序贯AI的延长治疗可以再显著降低1/3以上的复发风险。所以，对于5年三苯氧胺以后的患者，如果是绝经后的状态，用AI进行延长治疗的证据是非常充分的。
《肿瘤瞭望》：对于辅助内分泌治疗中含AI方案的患者，五年后是否延长内分泌治疗还是有争议的，各项研究成果也不一致，您是怎么看待这个问题的？
葛睿教授：目前的中国临床实践中已经有大量的绝经期患者在辅助治疗阶段直接使用AI，少部分患者是按照MA.17研究中的TAM序贯AI模式，所以这是一个贴近临床实践且亟需回答的问题。在既往的很多研究中也做了相应的探索。不同种类的AI、不同的临床研究会有一些不同的结果，其中有一些我们特别关心的临床研究数据。
NSABP B-42研究显示延长AI治疗可以使DFS有3.4%的绝对获益，虽然并没有达到预设的主要研究终点，但可以给我们很多启发和相应亚组的证据。MA.17R研究也显示延长治疗可以降低34%的复发风险。2018年SABCS大会上，日本学者报道的AERAS研究中，延长AI治疗的DFS绝对获益达到了7.5%，若除去其中3%来自第二原发非乳腺癌获益，仍有4.5%的获益，和既往的其他研究非常接近，进一步佐证了延长内分泌治疗在这些患者中起到的降低复发风险的作用。当然这些研究入组的患者的临床特征并不相同，研究的样本量以及统计方法设置的终点也不尽相同。同样是2018年SABCS大会报道的另一项EBCTCG荟萃分析，其结果显示从TAM或AI序贯AI都可以使患者获益。
我想进一步指出的是，延长内分泌治疗要充分平衡复发风险以及药物不良反应对患者的影响。近几年的很多研究着眼于寻找在延长治疗中获益最大的优势人群。既往的研究认为那些肿瘤较大，淋巴结阳性个数≥4个的患者才是真正从延长内分泌治疗获益的人群。但是我们还需要更精准的评估方式或生物标记物，所以近年来的一些研究也应用了CTS5，STEPP分析及BCI指数等工具进行筛选，以寻找到更加适合延长内分泌治疗的患者，让患者在疗效和不良反应中找最好的平衡点。
“本资料目的在于提供疾病领域的相关知识、提高疾病认知水平，非广告用途。本资料中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。”
专家简介
葛睿
副主任医师，外科学硕士
复旦大学附属华东医院普外科甲乳专业组
中国临床肿瘤学会CSCO青年专家委员会 秘书
上海市抗癌协会乳腺癌专业青年委员会 副主任委员
中国临床肿瘤学会CSCO 患教专委会委员
中国研究型医院学会乳腺专业委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会CBCS青年委员
中国抗癌协会肿瘤精准治疗专委会青年委员
中国医促会乳腺癌专委会青年委员
中国妇幼保健协会青年委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
上海市中西医结合学会乳腺病专业委员会委员
上海市中西医结合学会甲状腺专业委员会委员
上海市中医乳腺病专业委员会委员
上海市卫生发展基金会首批优青培养计划 专业班班长
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