刘强教授：同样一个GnRH药物，可以用来做卵巢保护，也可以是卵巢抑制，都是让卵巢功能暂时休息，但是适用的人群和目的是完全不一样的。前者是希望保留治疗后的卵巢功能，而后者则不需要，对于围绝经期患者来说，甚至卵巢功能永久停止更好，这样的情况下化疗时就不应该卵巢保护，化疗后就可能免去GnRH的应用。彼时患者32岁，ER阳性，淋巴结转移很多，属于极高危复发患者，在化疗后的内分泌治疗过程中肯定有必要选择卵巢抑制。若患者有生育的需求，则毫无疑问化疗期间需要进行卵巢保护。若无生育需求，考虑到患者较年轻，5年内分泌治疗后可能有需求恢复卵巢功能，因此需要和患者认真讨论其保留卵巢其它功能的意愿，若患者保留卵巢生育之外功能的意愿强烈，则需要卵巢功能保护；但若患者复发风险过高，甚至GnRH药物使用可能会超过5年达到围绝经期附近，则不一定要进行卵巢功能保护。所以我们需要根据具体的病情、治疗目的和患者意愿来考虑卵巢功能保护的选择。

病例治疗

王晓稼教授：Luminal A型患者复发风险可分为高中低三层，中高风险患者都应该加强OFS内分泌治疗，低危患者可选择TAM单药。该患者为Luminal A型，35岁以下，淋巴结超过4个，达到19个，符合高危特征。这类患者内分泌治疗疗效是比较确定的，其内分泌治疗和化疗有同等重要的作用，即使患者已经进行了标准的辅助化疗，采用最强的内分泌治疗获益更明显，即选择OFS+AI。

病例治疗

刘强教授：该患者为异时双侧乳腺癌，应区分是乳腺癌对侧转移，还是双侧均为原发？这是很考验临床医生的难题，需要通过穿刺或手术的病理来证实。第一，若第二次发生的乳腺癌含有原位癌的成分，顾名思义，是原来这个位置长出来的，肯定是对侧原发癌。第二，肿瘤的位置若主要在腺体层，则原发可能性较大；若在皮下脂肪层为主，则转移的可能性较大。第三，肿瘤的分子分型是否基本一致也可以提供参考信息。此外，如今还可以采用基因测序的手段进行鉴别，若两个肿瘤的驱动基因完全一样，则转移的可能性较大；若肿瘤驱动基因有明显不同，也可以根据进化树来判断是转移还是原发。最重要的是，在临床上若未发现远处转移灶，病灶局限于对侧的乳腺和腋窝，则首先按早期可治愈的原则来处理，为患者争取尽可能的治愈机会。

因此对于本患者，建议首先穿刺，判断是否为原位癌。患者当年就诊时BRCA检测可及性不强，如今可以结合患者家族史检测BRCA突变，存在突变则双原发的可能性更大一些。在患者没有明确全身转移的情况下，建议按原发乳腺癌来处理更好，这样可以尽量不漏掉每一个可能治愈的病人。

病例治疗

佟仲生教授：患者为前后间隔4年以上的双侧原发癌，在前期基于当时的证据联合TAM内分泌治疗后，二次原发癌的内分泌选择提倡依照两条线结合考虑，一是药物：包括TAM、AI、氟维司群、CDK4/6抑制剂等。二是患者是否绝经。基于指南共识的推荐，我们将早期激素受体阳性患者复发风险进行分层，低危患者基本上以TAM为主，绝经后也可以选择AI；对淋巴结大于4颗、或淋巴结阳性1~3枚伴HER2过表达等高危患者，则倾向选择AI，若为绝经期前患者，则使用OFS+AI；若为中危患者，可根据CBCS指南中推荐的STEPP评分小程序评估预后风险决定用药方案。

本患者间隔4年发生对侧原发癌，淋巴结阳性很多，愈后不良，建议选择OFS+AI，且需要后续3-4个月一次的密切观察，监测复发风险。

病例治疗

复发转移就诊

王晓稼教授：患者整体治疗疗效较好，尽管患者发生两次乳腺癌、阳性淋巴结均非常多，但无病生存期超过两年，进展相对缓慢。此次复发转移主要在肺部，其它部位未见，穿刺病理为Luminal型。虽然涉及两肺大小不等的多发转移，但整体肿瘤负荷不大，涉及内脏症状也不明显，所以可以考虑优选内分泌治疗。因为前期已用过OFS联合TAM、AI，对于该患者而言目前阶段仅仅换用氟维司群可能疗效相对弱，最好加用CDK4/6抑制剂。对于激素受体阳性患者，目前CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的疗效甚至比化疗更好，所以建议采取OFS+CDK4/6抑制剂+氟维司群。

总结