对于低危的早期老年乳腺癌患者，保乳手术后是否进行放疗目前存在争议。老年乳腺癌常表现为激素受体阳性、HER2阴性的分子分型特点，已有临床研究探讨能否通过术后辅助内分泌治疗的方式豁免放疗。CALGB 9343和PRIME Ⅱ研究均证实了在激素受体阳性、淋巴结阴性、小于3cm的老年患者（大于65岁或70岁）中，在辅助内分泌治疗基础上联合放疗，仅能改善5-10年后的局部复发风险，并没有总生存的获益，同时还带来了疲劳和放射性皮炎等不良反应，因此，对于这类患者，辅助内分泌治疗后可以考虑豁免放疗。虽然这种治疗模式在临床试验中得到了疗效的验证，但在真实世界中，要完成5年的内分泌治疗并没有那么容易。一项从SEER数据库分析的结果显示，5年的内分泌治疗中断率为20%-30%。因此，难以长期的坚持治疗使得真实世界中单用内分泌治疗的疗效大打折扣，在真实世界中，早期低危老年乳腺癌患者到底如何选择术后方案呢？

该研究数据来自加拿大的一个省级癌症登记数据库，包括了该省所有癌症患者诊治过程和随访的详细数据。选择2003年至2018年就诊，行保乳手术的＞70岁早期乳腺癌患者，主要结局指标是四种治疗方案的5年和10年局部无复发生存率。次要指标包括局部-区域无复发生存率、无远处转移率、无病生存期和总生存期。

研究最终纳入460例患者，其中99例未接受任何辅助治疗，69例仅接受辅助放疗，169例仅接受辅助内分泌治疗，123例接受了辅助内分泌联合放疗。99%的放疗患者采用42.4-53.4 Gy 16-20周期的方案。中位随访时间4.96年。12.5%的患者随访了10年以上。

在联合治疗组、仅接受放疗组、仅接受内分泌治疗组、未接受治疗组中，5年和10年的局部无复发率分别为99.2%与99.2%、98.5%与94.8%、95.8%与95.8%、88%和84.6%。未接受任何治疗的患者与接受至少一种辅助治疗方式的患者相比，具有更差的局部无复发率、局部-区域无复发率以及无病生存期（p＜0.05）。而在接受了辅助治疗的3组患者中，不同的治疗方式之间没有统计学差异。通过Kaplan–Meier方法比较各组中的总生存率，结果显示加用辅助放疗后（单用或联合）会显著改善总生存。

多因素分析显示，辅助放疗（HR=4.1，95% CI 1.3-13.0）与辅助内分泌治疗（HR=3.4，95% CI 1.2-9.9）与局部无复发率有显著相关性。

这项回顾性研究首次在低危的早期老年乳腺癌患者中评估了保乳术后四种辅助治疗方式与局部复发的关系，该研究认为对于70岁以上的低风险乳腺癌患者，保乳术后给与任何方式的辅助治疗，即单用内分泌、单用放疗或者联合治疗，与不治疗相比，都有获益。不接受辅助治疗与较差的预后相关。而单用内分泌治疗、单用放疗和联合治疗之间，局部复发率并没有统计学差异。这也进一步证实了NCCN指南所推荐的，对于70岁以上、激素受体阳性，淋巴结阴性，T1期的乳腺癌患者，接受辅助内分泌治疗后可以豁免放疗。

研究还发现，接受辅助放疗的患者，无论单用还是联合内分泌治疗，都呈现出总生存获益的趋势，但这种结果受选择偏倚的影响较大，因接受放疗的患者人群更加年轻，身体也相对更加健康。而前瞻性的临床试验证实辅助放疗并未有生存获益，因此该回顾性研究尚不能得出放疗有生存获益的结论。

虽然指南推荐低危的老年乳腺癌患者辅助内分泌治疗后可以豁免放疗，但单用内分泌治疗并不是唯一的选择，尤其是在真实世界中，需要考虑内分泌治疗的副作用和不便所引起的5年依从性低。同时，随着放疗技术的进步，加速部分乳房照射可作为全乳放疗的替代方式用于老年患者保乳术后，已被证实疗效相当并且耐受性好。因此，对于低危的70岁以上早期乳腺癌保乳术后，选择内分泌或/和放疗，需根据每一位患者的具体情况，权衡各自方案的毒副反应和便利性，进行个体化的选择。

参考文献：Dahn， H.， Wilke， D.， Walsh， G. et al. Radiation and/or endocrine therapy? Recurrence and survival outcomes in women over 70 with early breast cancer after breast-conserving surgery. Breast Cancer Res Treat 182， 411-420 (2020).

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