乳腺癌外科治疗经历一百多年的发展，腋窝处理的理念已经发生很大的变化。王永胜教授指出，自上世纪90年代以来，前哨淋巴结活检（SLNB）的临床应用，使得部分cN0分期的患者可以避免腋窝淋巴结清扫（ALND），或者以腋窝放疗替代。未来，我们或将通过精准诊断、新辅助治疗等手段进一步避免SLNB，即无需进行腋窝淋巴结的外科分期。

图1. 乳腺癌腋窝外科处理的理念变化

（引自：Walter Weber教授，SG-BCC 2021）

王殊教授认为，目前我们的前哨淋巴结处理模式正在以“降阶梯”的趋势发展，但这是建立在良好的局部控制（以放疗或和系统治疗）前提下的。对于哪些患者仍需要ALND？Z0011、IBCSG 23-01证明SLN 1-2枚或微转移的低危患者可以避免腋窝清扫，而AMAROS证明SLN阳性患者可以用放疗替代ALND；但Z0011中均为保乳患者，其他两项研究也有相当部分是保乳患者，所以乳房全切背景下的cN0/SLN+仍应进行ALND。对于cN+、新辅助后有残存疾病以及局部晚期的患者，ALND仍是目前临床上的绝对适应症。

表1. cN0/SLN+患者避免腋窝清扫的3项试验

王昕教授指出，乳腺癌的腋窝外科处理已经从以往的全面腋窝淋巴结清扫，发展到了前哨阳性才进行清扫，到现在部分前哨阳性、肿瘤负荷较低的患者可以进一步避免腋窝清扫或者以放疗替代。但这些研究的入组患者有所差异，尚不能完全扩大至所有cN0/SLN+的患者均可避免ALND。法国的ERC/IPC 2012-001 SERC等验证性试验正在进行中，我们期待能够得到更多答案。另一方面，随着系统治疗的发展，未来的避免腋窝清扫可能会进一步扩大至新辅助治疗后ypN0的患者。