SWOG S1403试验比较了一线阿法替尼+西妥昔单抗和单用阿法替尼治疗EGFR阳性非小细胞肺癌（NSCLC），最终结果令人失望。早期数据表明，该联合疗法对于克服EGFR突变非小细胞肺癌的治疗耐药性很有希望，因此研究人员希望接受该联合疗法的初治患者的无进展生存期(PFS)率有很大改善。然而，不仅PFS(HR=1.01; 95% CI: 0.72~1.43; P=0.94; 中位PFS: 11.9个月vs. 13.4个月)、缓解率(67% vs. 74%; P=0.38)或总生存(HR=0.82; 95% CI: 0.50~1.36; P=0.44)没有改善，而且联合用药的高级别毒性的发生率更高。在接受联合治疗的83例患者中，72%出现了3级或更高的毒性(相比之下，单独使用阿法替尼的患者为40%)，30%患者因毒性而停止西妥昔单抗治疗。1

 

然而，我们可以从SWOG S1403试验的一则病例中得到一些其他教训：如果不加入熟悉新药物副作用管理的多学科专家，每位患者都有可能无法实现个体的治疗目标。2017年，37岁的Valerie Aladieff女士被诊断为非小细胞肺癌，她是一名极限运动员，不吸烟。肺癌诊断后不久，患者加入SWOG S1403试验，使用阿法替尼/西妥昔单抗治疗，口服阿法替尼40 mg/日，注射西妥昔单抗500 mg/m2，每月2次。每次注射前接受了三种预处理药物：一种是预防胃灼热的药物，一种是类固醇药物，还有一种是预防过敏反应的药物。

 

第一次注射后不到一个星期，患者的脸变得很红，因为患者有轻微的湿疹史，脸色有轻微的酒糟鼻，当面色变成粉红色，患者并未因此担忧。后来患者的脸色开始长脓疱，最开始出现在脸颊周围，持续几周。肿瘤医生判断新症状是3-4级皮疹，将阿法替尼的剂量减少到30mg，对改善脸上的脓疱有帮助，但脸色依然是红色。后来，患者的胸部、手臂和大腿出现了新的皮疹，还出现了腹泻，这段时间进行观察，没有减量。大约4个月后，医生略微减少了西妥昔单抗的剂量，之后又减量了两次，以帮助治疗皮疹、脓疱和腹泻。真正困扰患者的事情是，一年后，患者的头皮上开始长脓疱。患者没有意识到头皮问题和治疗有相关性，由于搔挠脓疱，头皮开始感染，感染似乎刺激了头皮，导致更多头脂分泌，头发和头皮黏连，头皮流血。患者无法洗头，不能躺下，因为那样会压到头皮上的头发，引起疼痛。最后患者剃光了头发。

 

一例脂溢性银屑病(Sebopsoriasis)患者

 

患者不想停止阿法替尼/西妥昔单抗的治疗，因为这种方案产生了疗效，在开始联合治疗的3个月内，患者达到NED(无疾病迹象)。针对头皮问题，医生开了一种口服抗生素，告诉患者如果几周后头皮问题还没有解决，则停用西妥昔单抗，这种抗生素最终无效。2018年1月患者停用西妥昔单抗。医生从未建议患者去看皮肤科医生。

 

患者在2018年3月自己找到了一位皮肤科医生，皮肤科医生认为患者过去头皮上可能有轻微牛皮癣，但没有被发现，直到癌症治疗加重症状。皮肤科医生告诉她得了脂溢性银屑病，开了处方药治疗，头皮症状得到缓解。

 

在看皮肤科医生的同一时间，扫描结果显示患者的大脑部分出现一个斑点，医生判断脑转移与停用西妥昔单抗无关。而患者产生一个疑问：“如果我更早地接受了头皮问题的治疗，并且我可以继续使用西妥昔单抗，这种脑部的癌症是否根本不会发生？”。幸运的是，该脑部病灶生长缓慢，针对脑部病灶进行立体定向放疗。这段时间阿法替尼单药治疗仍然有效。

 

Aladieff女士指出：“在临床试验中，每位患者对药物的反应可能不同，我也理解医生不能了解所有的情况，但医生一开始就应该引导患者去看皮肤科医生，因为这种方案可能会影响皮肤，那样的话，也许我的副作用不会那么严重。现在我每天都在想，如果我的皮肤问题早一点得到解决，我还会同时服用阿法替尼和西妥昔单抗吗？也许我可以继续两个药物的癌症治疗，而不是因为副作用而停用一种药物。如果癌症治疗方案有效，那就让我们继续寻找治疗副作用的方法。这就是我个人追求的治疗目标。我已经达到了NED（无疾病状态）。”

 

“肿瘤团队应该加入皮肤科医生，或者安排需要治疗的患者转诊。我的皮肤科医生已经开始了阿法替尼毒性的研究，他会告诉我他在研究什么，如果现在使用的这种治疗头皮的药物不再起效，还可以试试另一种。患者和医生应该积极沟通，了解癌症治疗过程中到底发生了什么，并为患者提供更好的治疗。患者也能让医生知道他本不知道的东西，让他进一步花时间去研究。”

 

参考文献

Goldberg SB， Redman MW， Lilenbaum R， et al. Randomized trial of afatinib plus cetuximab versus afatinib alone for first-line treatment of EGFR-mutant non–small-cell lung cancer: final results from SWOG S1403. J Clin Oncol. 2020;38(34):4076-4085.