编者按：第十六届上海国际乳腺癌论坛（SIBCS）于2021年10月21日至23日召开。会上，复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授就中国乳腺癌患者的全程管理与数位专家一起进行了专题讨论。《肿瘤瞭望》特邀李俊杰教授再次分享了激素受体阳性乳腺癌患者的强化内分泌治疗及不同危险因素患者治疗方案的选择。

 

李俊杰教授：“全程管理”（全程布局）的治疗理念已在全国多个乳腺中心渗透或展开，而最容易在这个理念中得到关怀的是激素受体阳性（luminal型）乳腺癌患者。HER2阳性及三阴性乳腺癌容易出现早期复发，而luminal型的乳腺癌患者复发高峰较前两种亚型出现晚，因此，具有更长的时间降低其复发风险，这也就给全程管理提出了重要的考量因素。

 

对于这部分人群，首先需要明确的是其复发模式，50%的激素受体阳性乳腺癌复发发生在确诊5年之后，不同于三阴性和HER2阳性乳腺癌复发高峰出现较早，激素受体阳性乳腺癌的复发是慢慢累积发生的。整体而言，每100个早期luminal型的乳腺癌患者年复发风险为1%～2%。因此，需要医生考量的是在早期阶段是否需要使用化疗、内分泌治疗的使用时长及在使用内分泌治疗过程中安全性的保证及毒副作用的管理。激素受体阳性乳腺癌的患者对内分泌治疗敏感，因此，如何做好内分泌治疗的升阶梯又是需要考量的重要一点。

 

总之，我们在临床实践中对于luminal型乳腺癌需要予以考量的关键点如下：第一，患者的复发风险和复发形态；第二，是否可以通过多基因检测或病理类型探讨患者是否需要进行辅助化疗，并根据这些复发风险判断如何优化患者的内分泌治疗，如绝经前患者的卵巢功能抑制（OFS）治疗；具有高复发风险的患者如何进行延长内分泌治疗；在辅助治疗升阶梯阶段如何适时地选择合理的CDK4/6抑制剂等；第三，确定治疗策略之后如何提高患者的依从性，告知患者不同治疗策略可能有的毒副作用，以保证患者长期安全地进行内分泌治疗。

 

李俊杰教授：诸多指南提示，小于35岁是独立的预后因素，但在各个亚型中探讨年龄这一复发风险因素时，只有在激素受体阳性的患者中，越年轻患者的复发风险越高。因此，对于三阴性及HER2阳性乳腺癌患者，年轻及年长的患者并不会有不同的治疗策略之分，唯独在luminal型的患者中，年轻的患者需要进行强化治疗。乳腺癌本身仰赖雌激素这条通路，年轻的患者雌激素水平相对更高，所以要更大强度地予以抑制，此时OFS就逐步提上了议程，成为了临床实践的标准。一系列的前瞻性临床试验提示，OFS无论是通过药物还是手术，进行完整的卵巢功能抑制同时联合内分泌治疗的疗效远优于单独内分泌治疗。目前，对于任何一个有一定复发风险的年轻乳腺癌患者，临床治疗中我都推荐其采用OFS联合内分泌治疗。

 

关于内分泌治疗疗程，由于相关研究设置的研究组治疗疗程是使用5年，因此目前循证医学证据提示应进行5年的标准内分泌治疗。激素受体阳性乳腺癌存在长期的复发风险，在绝经后患者中延长AI治疗5年的临床研究得到了阳性结果。所以在我的临床实践中，如果患者只是存在中危复发风险，我会应用OFS联合5年的标准内分泌治疗；如果其为年轻患者且具有很高的复发风险，在完整耐受OFS和内分泌治疗之后，我会建议患者在自身更高的复发风险以及良好的耐受性基础上考虑继续延长内分泌治疗，个人认为延长至8-10年是目前循证医学证据或患者耐受性方面比较合适的治疗方案。

 

李俊杰教授：对于年轻患者的治疗策略是更大程度地抑制其雌激素产生，也就是采用OFS进行治疗。而整体来看绝经前和绝经后的患者，因为他们存在长期的复发风险，需要进行内分泌治疗的延长。这里提到的高复发风险指的是患者疾病特征更高危，提示在治疗中前2-3年的复发风险高于其他luminal型乳腺癌的复发风险。每100个早期luminal型的乳腺癌患者年复发风险为1%～2%。，更高危患者的年复发风险则为3%～4%。

 

首先要明确的是哪些群体是更高危的luminal型患者，在临床试验中我们定义的是淋巴结≥4个，N2及以上的患者或N1，1-3个淋巴结伴高危因素。高危因素包括肿块大于5公分、组织学3级、ki67≥20%。这些患者的早期复发风险较高，需要进行升阶梯的内分泌治疗。基于从晚期治疗中总结的经验，CDK4/6抑制剂是当前最有潜力改变治疗结局的。由于在辅助阶段无法用AI更高的剂量来覆盖复发风险，因此需要从治疗的策略和理念中予以改变。

 

一系列针对中高复发风险的luminal型患者的Ⅲ期前瞻性临床研究探索了2年、3年或者1年的CDK4/6抑制剂的升阶梯治疗，虽然在不同的临床试验中有阳性，也有阴性的结果，但这些临床试验仍然在进行当中，所以还需要2-3年或更长的长期随访结果才能得到更明确的定论。在绝经前的乳腺癌患者中，OFS的治疗也是在5年、9年的随访之后被认定可以改善总体预后的。

 

所以，CDK4/6抑制剂必定是一个可选的治疗方案，可以作为更高危患者的治疗推荐。但具体推荐哪个治疗药物？针对哪些特定人群？是通过化疗手段筛选化疗不敏感的人群，还是通过内分泌治疗方案筛选内分泌治疗特别敏感的人群来进行CDK4/6抑制剂的升阶梯治疗，还需要等待两三年的时间去揭晓。

 

专家简介

 

 

李俊杰教授

 

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师

 

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科教学秘书

 

JCO中文版青年专家

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员

 

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员及青委会秘书

 

至美国麻省总院癌症中心进行乳腺癌专科进修学习，专注于乳腺癌的临床和基础研究，熟练掌握乳腺常规手术技巧、乳腺癌早期诊断及综合治疗策略，参与多项国际、国内多中心临床研究，在SCI及国内核心期刊发表论文10余篇