乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，对于年轻乳腺癌患者来说，规范的化疗能够明显提高生存率，然而化疗导致的卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）严重影响年轻乳腺癌患者的生活质量。
编者按：乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，对于年轻乳腺癌患者来说，规范的化疗能够明显提高生存率，然而化疗导致的卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）严重影响年轻乳腺癌患者的生活质量。多项研究结果证实化疗期间使用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）可有效保护卵巢功能，改善年轻乳腺癌患者化疗后的生活质量[1]。本文将分享一例乳腺癌辅助化疗期间使用GnRHa戈舍瑞林保护卵巢功能的病例，并邀请空军军医大学西京医院甲乳血管外科王廷教授进行点评。
病例简介
基本情况：患者李某某，女，30岁，既往史、个人史、家族史无特殊。
病史介绍：患者于2021年3月体检超声发现右侧乳腺外侧有一包块，大小为1×1.5cm，边界欠清，无包膜，BI-RADS分级：4a级。
诊行右侧乳腺包块穿刺活检。病理示：乳腺浸润性癌（非特殊类型，WHO Ⅲ级，8分），免疫组化结果：ER（中-强阳性，100%），PR（强阳，100%），HER2（-），Ki-67局部标记指数约55%，GATA-3（散在+），AR（50%，弱+），E-cadherin（+）。术前行胸腹部CT、乳腺及腹部超声、全身骨扫描、肿瘤标志物等全身评估检查未见异常。
后于2021年4月9日住院行右侧乳腺癌根治术（右侧乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术），术后病理示：（右侧）乳腺浸润性癌（非特殊类型，WHOⅢ级，8分），乳头及基底未查见癌组织。（右侧）前哨淋巴结（0/2）未查见转移癌。病理分期：pT1cN0（SN）。免疫组化结果：ER（中-强阳性，100%），PR（强阳，90%），HER2（2+），Ki-67局部标记指数约55%，AR（60%，弱+），E-cadherin（+）。FISH检测：未查见HER2基因扩增。MammaPrint基因检测示：-0.125，高风险。
诊断：左侧乳腺癌：分期T1cN0M0，分型：Luminal B
治疗经过
治疗：化疗：于2021年4月至2021年8月按TC×6方案行术后辅助化疗，具体方案：T：白蛋白紫杉醇370mg，C：环磷酰胺750mg。于2021年4月至2021年8月应用醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（3.6mg/28天）保护卵巢功能。化疗过程顺利，无明显不良反应发生。内分泌治疗：OFS（戈舍瑞林）+AI（阿那曲唑）5年。
随访：5年内每半年门诊随访复查1次，5年后每1年门诊随访复查1次，复查项目：胸腹部CT，乳腺及腹部超声，全身骨扫描及肿瘤标志物。
专家点评
该例患者为早期HR阳性乳腺癌，依据CSCO乳腺癌诊疗指南[2]，主要治疗方法为手术、化疗和内分泌治疗。若患者接受标准方案治疗有可能获得长期无病生存。然而基础研究证实[3]，全身辅助化疗药物应用可引起卵巢内原始滤泡颗粒前细胞的凋亡、血管损伤、皮质纤维化，导致患者体内雌激素和孕激素水平下降，进而引起卵泡刺激素（FSH）水平升高，从而动员出更多的卵泡，引起卵泡数量减少和黄体功能丧失，最终引起POF。POF对随访阶段患者的生活质量和心理健康影响较大[4]，化疗期间若能提供有效的方法保护患者卵巢功能，可明显改善患者生活质量。
化疗期间应用GnRHa保护卵巢功能的机制尚不清楚，可能是雌激素水平降低未引起促性腺激素释放激素升高导致卵巢处于静止的状态，血流灌注减少，从而减少了局部的化疗药物浓度。现已有化疗期间应用GnRHa保护卵巢功能的研究报道，证实化疗期间应用GnRHa可保护患者的卵巢功能，83%～96%的患者在化疗结束后卵巢功能恢复正常[5]。对于乳腺癌患者辅助化疗期间应用GnRHa保护卵巢功能不会影响化疗疗效，POEMS研究证实，年轻乳腺癌患者化疗期间应用GnRHa戈舍瑞林能保护卵巢功能作用，戈舍瑞林组观察到更好的DFS和OS[6]，因此，推荐化疗的绝经前女性应考虑接受联合戈舍瑞林以预防卵巢功能早衰。
目前化疗期间生育能力保留的方法有胚胎冷冻保存、卵母细胞冷冻保存、卵巢冷冻保存、移植和GnRHa保护卵巢，对于年轻的乳腺癌患者来说，GnRHa使用方便且无需使用促排卵药物，同时能够改善化疗后的生活质量，使随访期患者更好融入生活。经济条件许可且有需求的患者，可在医生指导下合理应用GnRHa保护卵巢。
专家简介
王廷 博士
空军军医大学西京医院甲乳血管外科
副教授 副主任医师 硕士导师
美国M.D.Anderson癌症中心访问学者
中国医药教育协会乳腺癌专业委员会常委
北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会常委
陕西省生物医学工程学会理事
陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
陕西省抗癌协会甲状腺癌专业委员会副主委
陕西省保健协会甲状腺疾病专业委员会副主委
陕西省医师协会乳腺甲状腺专科医师分会总干事
中华实验外科杂志编委
中华乳腺病杂志编委
参考文献：
[1] 孙晓梅. GnRHa对年轻化疗患者卵巢保护的meta分析[D].山东大学，2015.
[2] 2020版乳腺癌诊疗指南发布[J].中国肿瘤临床与康复，2020，27(07):884.
[3] Letterie GS. Anovulation in the prevention of cytotoxic-induced follicular attrition and ovarian failure ［J］. Hum Reprod，2004，19(4)：831-837.
[4] 王瑞芳，邓淼，冯艳洁，汪建光，王爱红，余娟娟，田晓予.化疗对乳腺癌患者卵巢功能的影响[J].当代医学，2013，19(23):1-3.
[5] Blumenfeld Z，Avivi I，Eckrnan A，et al． Gouadotropin- releasing hormone agonist decreases chemtherapy-induced gonadutoxicity and prenmature ovarian failure in young female patients with Hadgkin lymphon ［J］． Fertil Steril，2008，89( 12) : 166-173．
[6] B. Gerber，O. Ortmann. Prevention of Early Menopause Study (POEMS): is it possible to preserve ovarian function by gonadotropin releasing hormone analogs (GnRHa)[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics，2014，290(6):
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