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CBCS小红书社区丨齐晓伟教授：新版CBCS指南TNBC的辅助及解救治疗

作者:肿瘤瞭望日期:2022/4/29 17:08:31 浏览量:10950

三阴性乳腺癌（TNBC）因为其特殊的肿瘤异质性，而且缺乏除化学疗法以外的有效治疗手段，因此目前TNBC是乳腺癌中预后最差的一种分子亚型。关于TNBC的规范化治疗以及如何有效提高这类人群的整体预后问题，也是越来越受到临床工作者的关注和重视。在4月23日举行的“CBCS指南中青年专家巡讲-泸州站”会议上，重庆西南医院的齐晓伟教授介绍了2021版《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范》（以下简称CBCS指南）中TNBC的辅助及解救治疗的更新要点，现整理如下。

编者按：三阴性乳腺癌（TNBC）因为其特殊的肿瘤异质性，而且缺乏除化学疗法以外的有效治疗手段，因此目前TNBC是乳腺癌中预后最差的一种分子亚型。关于TNBC的规范化治疗以及如何有效提高这类人群的整体预后问题，也是越来越受到临床工作者的关注和重视。在4月23日举行的“CBCS指南中青年专家巡讲-泸州站”会议上，重庆西南医院的齐晓伟教授介绍了2021版《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范》（以下简称CBCS指南）中TNBC的辅助及解救治疗的更新要点，现整理如下。

01 TNBC的辅助治疗策略

从乳腺癌的复发转移风险来看，TNBC患者属于中危或者高危风险人群，因此TNBC患者相较于其他低危风险的患者，在辅助治疗阶段意味着因该采取更为强烈的治疗手段来降低复发率提高治愈率。化疗一直做为TNBC主要且重要的治疗手段，根据CBCS指南术后辅助化疗决策，TNBC患者除了T1mic的患者可以考虑豁免化疗外，其他类型的患者均推荐化疗。在化疗方案的选择上也需要根据患者不同的危险因素来进行分类而治。

初始治疗

中危（pT1aN0和pT1bN0）

CBCS指南根据患者不同的风险度分层，给出了不同的初始辅助化疗策略。相应的策略方案也根据证据级别的情况，分为了“推荐”、“考虑”、“可选”三种级别进行建议。pT1aN0患者可选EC或者TC方案。pT1bN0患者推荐使用TC方案，可考虑使用EC-T(wP)或者TC*6。齐晓伟教授认为，对pT1aN0和pT1bN0这两类中危患者来说，从CBCS指南给出的建议来看TC方案可能是更为优选的使用方案。

CBCS指南关于TC方案的推荐主要是基于USO-9735研究。USO-9735研究回答了TC方案是否优效于AC方案，该研究取得了优效性的阳性结果，此项研究也奠定了紫杉类药物在乳腺癌中的治疗地位。

中危（pT1c及以上，N0）

对于pT1c及以上，N0的患者，CBCS指南推荐使用EC-wP，可以考虑使用EC-T(可考虑密集)或者TEC。当患者复发风险更高时，应该优先考虑蒽环类药物联合紫杉类药物的使用。另外紫杉类药物使用方面，若使用紫杉醇则应该使用单周疗法，若使用多西他赛则应该使用三周疗法。这一推荐理由主要是基于ECOG1199研究的结果。

在ECOG1199研究中证实了紫杉醇单周疗法优于紫杉醇三周疗法，多西他赛三周疗法优于紫杉醇三周疗法。尤其在ECOG1199研究的TNBC亚组中，紫杉醇单周疗法DFS为最优。齐晓伟教授认为，临床实际工作中，紫杉醇单周疗法可能对于患者的就医便利度不及三周疗法，但是从研究数据来看紫杉醇单周疗法这种模式是对TNBC最优的，临床医生应该充分和患者沟通该方案的潜在获益性，让患者克服就医次数多，往返不便等问题，使患者获得最佳的治疗。

CBCS指南指出，若患者存在蒽环禁忌时，可考虑使用紫杉联合铂类方案。这一策略推荐主要基于PATTERN研究结果。PATTERN研究证实紫杉联合铂类方案尤其适用于HRR突变或者有心脏毒性的患者。

高危（任何pN+）

当TNBC患者合并淋巴结转移时，被定义为高危风险人群，需使用含蒽环和紫杉类的联合用药方案，尤其推荐使用剂量密集型的方案ddEC-wP/ddP或者EC-wP，可考虑使用EC-T或者TEC方案，可选TX-CEX方案。对剂量密集型方案的推荐主要是基于CALGB9741研究和EBCTCG荟萃分析的结果。可选TX-CEX方案的推荐主要基于CBSG-010研究的数据结果。

后续强化治疗

对于中危（pT1c及以上，N0）以及高危（任何N+）风险患者，初始治疗结束之后可选卡培他滨强化治疗，如果患者存在gBRCA突变可选PAPRi治疗。关于卡培他滨的强化治疗，主要基于SYSUCC-001研究的数据结果，该研究证实了对于早期TNBS患者，常规化疗后用小剂量卡培他滨维持治疗可以显著提高患者的5年DFS。关于gBRCA突变患者，可选PAPRi治疗。主要基于OlympiA研究的数据结果，该研究证实了对于BRCA1/2胚系突变患者加用奥拉帕尼可以改善患者预后。

TNBC的辅助治疗策略小结

对于TNBC的辅助治疗，CBCS指南给出了根据患者风险分层，分类而治的一系列具体治疗方案的推荐。齐晓伟教授指出对于T1aN0患者由于缺乏丰富的证据指南没有明确的优选推荐，可以根据患者情况做出个体化的选择，EC或者TC方案都可供选择；对于T1bN0患者，可以优选TC方案；对于T1C及以上，N0的患者，可以选择紫杉联合蒽环的方案，如果患者不耐受蒽环，可以用铂类代替蒽环；如果患者为更高危的淋巴结阳性患者，则可以使用剂量密集型的紫杉联合蒽环方案。另外在强化治疗方面可以根据患者的风险分层以及gBRCA基因突变情况选择卡培他滨或者PARPi进行强化治疗。

02 晚期TNBC解救治疗策略

首先对于晚期TNBC患者，需要确认是否具有可治疗的靶点，如果患者缺乏明确的可治疗靶点，那么需要根据化疗分层来开展不同的治疗。

对于未化疗经治的患者，推荐使用蒽环或紫杉为基础的单药或联合化疗；对于蒽环经治失败的患者，优选以紫杉为基础的单药或联合治疗；对于蒽环紫杉经治失败的患者，推荐使用其他化疗药物或参加临床试验。

齐晓伟教授认为，临床实际工作中，蒽环紫杉经治失败的患者更为常见，对于这类患者的治疗，铂类药物的使用非常重要。CBCSG-006研究的数据结果奠定了铂类药物在晚期TNBC中治疗地位。当患者存在明确的可治疗靶点的时候，晚期TNBC可以选择相应的免疫或者靶向治疗。对于PD-L1 CPS≥10的患者可以使用化疗联合抗PD-L1治疗；对于BRCA1/2胚系突变的患者，可以使用PARPi治疗；对于Trop-2阳性患者，可以使用戈沙妥珠治疗。

齐晓伟教授指出，对于晚期TNBC治疗，化疗是基石，免疫治疗和靶向治疗给予了患者更多的治疗选择性，ADC药物的出现在未来也可能大幅改变晚期TNBC的治疗格局。

03 总结

TNBC患者由于其独特的生物学特征，临床上属于难治性乳腺癌，但是经过研究者们不断的努力探索，积累了越来越多的研究数据，我们对TNBC的认识也日益增多。目前早期TNBC的治疗格局也日趋明朗。对于早期TNBC治疗，紫杉蒽环是基础，高复发风险的患者需要使用剂量密集型方案和强化治疗，另外免疫治疗在TNBC的辅助治疗中也进行着大量的临床研究，免疫治疗在早期TNBC中的应用也十分值得期待。对于晚期TNBC的治疗，化疗是基础，免疫治疗和PARPi的治疗获益也随着众多研究数据的披露而显示出明确的价值，ADC药物的强势介入在未来也势必改变晚期TNBC的整体治疗格局。