国内外权威指南均建议激素受体（HR）阳性乳腺癌患者术后应接受长期内分泌治疗，芳香化酶抑制剂（AI）是HR阳性乳腺癌绝经后患者的标准用药，尤其是早期患者可能需要经历长达5~10年的AI治疗。在乳腺癌诊疗的过程中，除了关注疗效，也应重视患者的伴随疾病和药物副作用带来的影响。在河北医科大学第四医院刘运江教授主持的一场网络研讨会中，禹城市人民医院吕希利副主任医师通过几则病例分享了他对乳腺癌治疗的若干思考。

 

 

病例1是一位68岁的乳腺癌患者，2021年11月接受了右乳改良根治手术。术后病理：右侧乳腺浸润性导管癌，组织学II级，腋窝淋巴结和胸肌旁淋巴结送检均未发现转移癌。免疫组化结果：ER(+，90%)，PR(+，90%)，P53(-)，HER-2(0)，Ki-67(+，30%)。术后治疗包括EC方案（表柔比星+环磷酰胺）化疗一周期，第2周期更改为ET方案（表柔比星+多西他赛），化疗6周期。2022年2月25日，序贯进行内分泌治疗，方案为来曲唑2.5 mg/日。2022年6月20日，患者因在家中滑倒，股骨颈骨折入院。这位患者已达高龄，伴有多种基础病，高血压病史10年，有腰椎压缩骨折病史和胆囊切除、桡骨骨折手术史，属于骨相关事件（SRE）的高危人群。

 

针对该病例的总结与反思：绝经后女性因体内雌激素水平急速下降，导致骨量丢失加速，骨折风险增加，应使用对骨安全影响较小的药物。临床常用的AI为甾体类AI依西美坦、非甾体AI来曲唑和阿那曲唑，从MA.27、FACE和FATA-GIM3的研究数据来看，三个AI的疗效一致。临床医生可根据患者的耐受性，选择其中一种AI，如果不能耐受，换用另外一种。综合分析来自ATAC、BIG1-98和IES031研究的数据，不同AI对骨密度的影响不同，甾体类AI依西美坦相比他莫昔芬并未显著增加骨折发生率。有研究证实，甾体类AI较非甾体类AI对骨安全的影响较小，治疗24周可持续增加血清骨标志物Ｉ型前胶原氨基端前肽（PINP）水平。甾体类AI具有独特的雄激素样结构，不增加早期骨折风险。这位68岁的患者属于骨折高风险人群，应采用甾体类AI治疗以降低内分泌治疗期间的骨折风险。

 

病例2是一位50岁的绝经后患者，2020年11月接受右乳改良根治术。术后病理：浸润性导管癌，组织学II级，腋窝淋巴结（6/17枚）查见转移癌，但另送腋窝淋巴结（1枚）、第2组淋巴结（2枚）及另送第3组淋巴结（1枚）均未查见癌转移，pT2N2M0。免疫组化：ER(+，40%)，PR(+，30%)，P53(+，60%)，HER-2(0)，CD31及D2-40示脉管癌栓阳性(+)，Ki-67(+，30%)。术后治疗包括EC-T方案化疗8周期，2021年5月9日序贯放疗+内分泌治疗，内分泌治疗方案为来曲唑2.5mg/日。口服来曲唑1个月后，患者出现胸痛和四肢酸痛，骨密度（BMD）的检查数值T值是-2.5，提示骨质疏松。这位患者合并高脂血症。

 

针对该病例的总结与反思：BMD是评估绝经后患者发生骨丢失、骨质疏松的主要指标。基于双能X线吸收法（DXA）测定的骨密度分类标准为：骨量正常（T值≥-1.0）、低骨量（-2.5＜T值＜-1.0）、骨质疏松（T值≤-2.5）和严重骨质疏松（T值≤-2.5且伴有脆性骨折）。这位患者在AI治疗后出现骨痛症状和骨质疏松，《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》建议骨丢失和骨质疏松的中高危患者每6-12个月进行BMD检测，选择对骨密度影响较小的内分泌治疗药物以减少骨安全问题，应用AI治疗期间使用双膦酸盐预防骨不良事件。考虑到这位患者合并高脂血症，建议换用对骨密度和血脂影响较小的依西美坦。Cancer Res期刊2009年刊登一项研究显示，依西美坦联合双膦酸盐显著提高BMD，降低骨折风险。

 

病例3是一位50岁的乳腺癌患者，2021年10月进行右乳改良根治术。术后病理：右侧乳腺浸润性导管癌，组织学III级，送检腋窝淋巴结和脂肪结缔组织未查见癌转移，pT2N0M0。免疫组化显示：ER(3+，70%)，PR(3+，80%)，P53(+，70%)，HER-2(0)，CD31及D2-40示脉管癌栓阳性(+)，Ki-67(+，30%)。术后采取EC-T方案8周期，2022年4月15日序贯内分泌治疗，方案为来曲唑2.5mg/日。口服来曲唑1个月后出现胸痛和四肢酸痛。骨密度的检查数值T值为-2.0，骨密度降低，考虑为骨质疏松前期（低骨量）。口服骨化三醇、维迪钙治疗后，患者的情况好转。

 

针对该病例的总结与反思：接受AI类药物治疗的绝经后乳腺癌患者易发生骨质疏松、骨折及骨关节疼痛等骨安全问题，严重影响患者的生活质量及依从性。《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》提出了预防和管理骨丢失、骨质疏松的方法，其中包括生活方式干预、适当补充钙剂和维生素D等。这位患者采用骨化三醇、维迪钙治疗后情况好转。对于需要内分泌治疗的乳腺癌患者，早期评估发生骨丢失及骨质疏松的风险，给予适当的管理方案可有效改善患者生活质量，提高生存率。

 

 

在专家讨论环节，河北故城县医院曹国斋主任医师认为乳腺癌的治疗不能只关心肿瘤本身，而是应重视患者的整体健康管理，内分泌治疗期间尤其应关注血脂健康、心血管疾病和骨丢失问题。河北曲周县中医院冯伟主治医师分享了基层医院的乳腺癌诊治经验，分析了HR阳性乳腺癌常用AI的疗效和副作用，认为在条件允许的情况下，应该为患者选择疗效好、副作用更小的AI药物。河北定州市人民医院刘娜副主任医师强调在内分泌治疗过程中需要监测骨密度和血脂等指标，对不良反应及时识别和干预，从而保障内分泌治疗的依从性。刘运江教授指出以患者为中心的“全方位、全周期”管理是提升乳腺癌患者预后和生存水平的关键。