编者按：随着含曲妥珠单抗方案在早期、晚期HER2阳性乳腺癌患者的广泛应用，经其治疗后进展的患者也在不断增加，在疗效、安全性和可及性方面选择全方位符合中国国情的二线治疗方案成为热点问题。近日，随着新医保的落地执行，T-DM1成为了乳腺领域首个且唯一进入医保的抗HER2 ADC药物，极大的纾解了可及性难题，使晚期HER2阳性乳腺癌的治疗正式迈入ADC时代。“肿瘤瞭望”特邀中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)王晓稼教授解读T-DM1进入医保后为晚期乳腺癌治疗带来的变革。

 

王晓稼教授：HER2阳性乳腺癌的治疗备受关注，抗HER2药物的诞生使此类患者生存得到了巨大改善。从早期到晚期，抗HER2治疗是主要治疗手段，随之而来的是辅助或一线曲妥珠单抗、帕妥珠单抗治疗进展的患者越来越多，二线用药的选择成为热点。T-DM1作为最早的二线治疗标准，虽然上市时间较长，但由于价格及医保问题，无法成为患者二线真正的选择。很多患者由于经济因素在进展后仍然选择含曲妥珠单抗方案或小分子TKI治疗，但这并不是最佳的二线选择，临床对疗效更好、可及性更强的药物的需求十分迫切。

 

EMILIA研究显示，在HER2阳性乳腺癌二线治疗中，T-DM1与拉帕替尼联合卡培他滨相比，mPFS延长了近一半，mOS达到30.9个月，使患者后期带瘤生存概率更高，为后续的三线、四线治疗创造了更好的机会。所以此次T-DM1能够顺利纳入医保，将会使之成为我国老百姓都有能力选择的药物，对HER2阳性晚期乳腺癌患者而言，无疑是非常好的一个消息。DRGs执行以后，药物的价格为临床应用带来了挑战，而T-DM1进入医保后的价格和患者自费比例更为合理，已经成为所有患者可及的药物，将为患者生存带来巨大改善。

 

王晓稼教授：T-DM1的疗效获益非常明确。EMILIA研究结果表明，T-DM1较拉帕替尼联合卡培他滨可改善患者mPFS（9.6个月vs 6.4个月，HR=0.650，P<0.001）和mOS也有显著延长（30.9个月vs 25.1个月，HR=0.682，P=0.0006），患者死亡风险明显降低。由此可见，T-DM1二线治疗较传统的小分子TKI能够取得明显的疗效改善，在胞内胞外的机制上和临床应用中都能更好地解决曲妥珠单抗治疗进展的问题，在二线应用中更具优势。

 

王晓稼教授：近年来，有很多ADC药物在陆续上市，但是由于未纳入医保，包括首个上市的T-DM1在内的ADC药物均无法实现良好的可及性，临床中也经常遇到“到底哪个ADC最好”之类的问题。虽然DS8201的数据惊艳，但其价格也非常惊人，加之尚未正式获批，目前很难成为广泛可及的选择。新冠疫情后时代加强了我们对副反应的考量，T-DM1最主要的不良反应是轻度的血液系统毒性和个别比较难治的血小板减少症，通过个体化管理、及时干预能够得到有效控制，安全性非常好。ADC药物另一项值得关注的不良反应是间质性肺炎，在临床中难以预测和管理，DS8201和一些新的ADC药物中会存在此类副反应，倘若疫情后时代新冠肺炎与ADC导致的间质性肺炎叠加，将会对临床带来更多困扰。因此，更好安全性的药物进入医保、实现可及，将会对后疫情时代的临床实践带来改观。

 

王晓稼教授：DRGs是一种新医保基金和医疗费用管理政策，该政策的出台是为了更好地规范诊疗路径，通过对疾病进行分类报销，在保证患者得到有效治疗的同时，又能让医保资金的合理、公平的使用，从而节省医疗资源。临床专家也呼吁在规范诊疗的同时不要因为政策导致诊疗变形。国家DRGs是为创新药的发展提供了动态调整空间的，DRGs管理多以前三年的数据为基础，但新上市的药物往往会因为价格较高给DRGs管控带来挑战。本次T-DM1降价进入医保，不仅使DRGs更容易控制，也能增加患者的支付能力，从而全方位的为学科发展、医疗管理、临床应用提供了很好的条件。

 

王晓稼教授：国家为了实现“健康中国2030”的目标，在很多方面做了很好的政策推进，让患者有更好的、价格相对低廉的药物使用，使得不同医疗机抗肿瘤药物可及性增加、应用合理性得到改善。随着新药的医保落地，更多的创新药物可以有效地下沉到基层医院，既能为患者的治疗带来好处，也能促进专科医生合理用药的规范性提升，通过有效管理创新药的疗效与安全性发挥其最大的优势。如此一来则对我们的学科发展更友好，以往基层肿瘤医生会因为“没有新药物”、“没有新药使用经验”而把患者向上级医院输送；现在药物可及性好了，基层医生更有机会累积使用经验，助力分级诊疗与学科发展。对于患者而言，新药的可及与医院的高质量发展将为他们的生存时间和生活质量带来双重改善，也将进一步推进“健康中国2030”的目标实现。