第18届St.Gallen国际乳腺癌大会（SGBCC 2023）于当地时间2023年3月15～18日在“世界音乐之都”维也纳举行。在大会第二天的Session 2环节中，来自英国癌症研究院乳腺癌研究中心的Nicholas Turner教授带来“ctDNA用于早期乳腺癌复发风险监测”的报告。《肿瘤瞭望》整理Turner教授报告，并邀请中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授点评如下。?

 

 

Tuner教授指出，循环肿瘤DNA（ctDNA）的动力学变化可作为预测肿瘤复发的工具，用于肿瘤微小残留疾病（minimal residual disease，MRD）和分子复发（molecular relapse，MR）的监测，并指导强化或降阶治疗，可贯穿新辅助、辅助治疗以及术后随访监测的全程管理。

 

 

 

在新辅助治疗中，已有研究显示基线ctDNA与高危复发特征相关。例如，iSPY2研究（Magbanua，Ann Oncol.2021）显示，基线ctDNA阳性患者的复发风险是阴性患者的4倍多（HR 0.41）。反之，通过新辅助治疗达到ctDNA转阴的患者，与更好的临床结局相关。iSPY2研究中，相较于T0期ctDNA阴性患者，T1-3期ctDNA转阴患者的HR为2.1，而T3期没有转阴的患者，复发风险高达22倍（HR 22.4）。

 

 

 

ctDNA可用于新辅助和手术后（接受辅助治疗前）的复发风险评估。Garcia-Murillas等人（Science Trans Med.2015）报道的小样本研究显示，相较于术后未检测到ctDNA者，检测到ctDNA者的疾病风险显著增加12倍多（HR 13.6）。但Turner教授认为，ctDNA在迟发性复发患者中的敏感性仍较低，可能由于仅有散在的微小转移残存疾病；经过新辅助化疗，残存肿瘤无法释放ctDNA。

 

 

 

在接受手术或辅助治疗后，影像学检查等传统随访监测手段难以发现亚临床疾病，而ctDNA可作为分子复发的监测手段，更早地发现疾病复发迹象。Garcia-Murillas等人使用数字PCR监测ctDNA的研究（JAMA Oncol.2019）显示，在术后10.7个月的中位随访中，ctDNA阳性患者的复发风险相较于阴性患者增加了16倍多（HR 17.4）；Coombes等人（Clin Cancer Res.2019）使用多突变测序监测ctDNA，结果显示ctDNA阳性患者的复发风险增加近35倍（HR 35.84）。

 

 

 

尿路上皮癌领域的IMvigor010研究是第一个在RCT临床试验中，使用ctDNA监测MRD指导强化治疗的，有值得借鉴的经验。该研究中，ctDNA阳性患者随机接受阿替利珠单抗或观察治疗，结果显示免疫治疗可以显著降低42%的疾病风险（HR 0.58），而在ctDNA阴性患者中免疫治疗并未增加获益（HR 1.14）。

 

Turner教授领导的一项随机双盲、2期、概念验证性试验cTRAK-TN研究（Ann Oncol.2022），入组了161例早期TNBC患者，使用数字PCR ctDNA进行随访监测，结果显示12个月的ctDNA阳性率为27.3%（高危、中危患者分别为55.7%和11.8%）；45例ctDNA阳性患者则随机（2:1）接受帕博利珠单抗干预组（n=32，ctDNA监测12个月，每月一次）或继续观察（n=14，监测24个月，每月1次），干预组患者中有71.9%在ctDNA阳性时已经出现了分期转移。另一项cTRAK的研究（Coakley，SABCS 2022）则对比了回顾性多突变测序（RaDaR）和数字PCR用于早期监测的敏感性差异，结果显示RaDaR可以更早的发现疾病。

 

 

Turner教授总结了可供未来临床试验参考的经验：（1）采用最灵敏的ctDNA检测；（2）侵袭性肿瘤患者治疗后应尽早开始ctDNA监测，考虑到化疗后疾病扩展的速度，可能需要在0-6个月内进行频繁的检测；（3）患有最具侵袭性疾病的高危患者可能不适合进行ctDNA监测，也不需要选择治疗，因为无论ctDNA检测如何，他们的复发风险都很高，需要进行强化治疗。他还介绍了正在开展的TRAK-ER研究，将ctDNA用于ER阳性的高危早期乳腺癌患者的随访监测。

 

 

 

ctDNA已被用于指导II期结肠癌（Tie，et al.NEJM 2022）的化疗，结果显示相较于标准评估组，ctDNA组接受化疗的比率更低（28%vs 15%；RR 1.82），但ctDNA组的2年RFS率不低于标准评估组（93.5%vs 92.4%）。这项研究提示ctDNA监测或可用于指导化疗降阶。

 

在乳腺癌领域，肿瘤浸润性淋巴细胞（TILs）被认为是TNBC患者5年DDFS的有利因素（Loi，JCO 2019）；APT研究则对＜2cm的HER2阳性乳腺癌进行化疗降阶（单周紫衫联合曲妥珠单抗），这些都可能是乳腺癌降阶化疗的尝试。Turner教授进一步分享了未来ctDNA用于指导降阶治疗的研究设计。

 

 

 

首先，ctDNA可用于早期乳腺癌的监测：在新辅助化疗过程中，ctDNA不能清除的患者预后更差；在新辅助或手术治疗后存在ctDNA阳性或分子复发迹象的患者，具有复发高危特征。其次，在乳腺癌领域尚缺乏使用ctDNA指导预后或治疗的临床试验，对ctDNA监测能否改善预后尚未知。最后，未来应该设计更多ctDNA的临床试验，包括如何指导乳腺癌的降阶或强化治疗。

 

 

ctDNA是在血液循环中检测肿瘤特异性的DNA片段，有越来越多的文献支持其应用于早期乳腺癌，包括预测乳腺癌的复发风险、检测术后的微小残留疾病（MRD，这是传统影像学检测不了的亚临床转移疾病），以及指导强化治疗和降阶治疗。近年来，ctDNA检测主要分为“Tumour informed asssays”（肿瘤先验分析）和“Tumour agnostic assays”（肿瘤未知分析），前者是先进行肿瘤组织测序以筛选特异性突变，再通过数字PCR或RaDaR等高灵敏方法进行检测；后者则是不依赖于组织，检测特异性的甲基化等。

 

理论上，多数肿瘤为富血供，肿瘤DNA片段可在疾病早期进入血液循环。从前期的研究可以看到，ctDNA在新辅助治疗基线评估中，可以预测复发风险，基线阳性的患者复发风险更高，而且新辅助治疗转阴的患者与结局改善相关。我们的研究数据也得到相似的结果。但需要注意的是，即使一些患者新辅助治疗达到pCR而ctDNA为阳性，其复发风险不容忽视，我在最近一个月内已经连续遇到两例这样的患者。此外，ctDNA在手术后的MRD监测也有重要价值，有助于我们提前发现可能存在高危复发的患者。

 

那么，ctDNA可以用来指导临床试验和随访监测吗？尿路上皮癌的IMvigor010研究提示，术后ctDNA阳性患者选择免疫治疗可以改善预后，这是一种更精准的辅助治疗策略。Turner教授领导的cTRAK-TN研究也采用相似的策略，遗憾的是没有得到阳性结果；但可以看到12个月时有27.3%的患者为ctDNA阳性。我认为这项研究的ctDNA监测时间点比较晚、检测间隔比较大，而且用的是免疫单药，这些可能是其没有获得阳性结果的重要原因。这个研究也提示我们，需要对乳腺癌患者采用更加频繁、更加灵敏的ctDNA监测手段。去年SABCS大会报道的cTRAK研究显示RaDaR可以相较于数字pCR被更早、更敏感地检出。另外需要注意的是，对于那些非常高危的患者可能并不适合ctDNA，这类患者应该及时进行强化治疗。我对Turner教授领导的TRAK-ER研究研究也充满期待，这项研究将ctDNA用于指导ER阳性高危患者的强化治疗。最后是ctDNA能不能用于指导降阶化疗？去年报道的ctDNA指导II期结肠癌辅助化疗的研究已经证实，ctDNA组可以减少化疗使用，而且复发风险与标准组相似。在乳腺癌领域，目前能够用于降阶化疗的研究非常少，APT研究仅针对＜2cm这些预后比较好的肿瘤。降阶治疗的试验有难度，或者说存在伦理方面的担忧。对患者采取强化治疗的话，可能增加毒副作用但通常不会影响生存获益；而降阶治疗的患者有可能面临生存预后打折的风险。去年SABCS大会也报道了一项ctDNA指导降阶治疗的研究，但这同样是针对I期预后较好的患者，主要是比较局部治疗和系统治疗的差异。我们对Turner教授即将带来的降阶治疗试验也充满期待。

 

总体上，ctDNA在早期乳腺癌复发监测的应用前景很好。我们课题组开展了系列研究，积累了比较丰富的经验。从我们的经验来看，ctDNA如果应用得当，指导预后判断和治疗是有价值的，但仍需要注意如何进行ctDNA结果的解读，以及不同panel的检测深度等问题。希望未来能有更多可以指导ctDNA应用于临床实践的信息。