第十四届全国乳腺癌高峰论坛（南京）于2023年7月14～16日在南京召开。会议围绕乳腺癌的热点、难点问题进行学术交流与探讨，交流和分享了乳腺癌诊疗的国际国内新技术、新进展。会上，肿瘤瞭望特邀采访山东省肿瘤医院王永胜教授，就乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检问题进行了专访。
编者按：第十四届全国乳腺癌高峰论坛（南京）于2023年7月14～16日在南京召开。会议围绕乳腺癌的热点、难点问题进行学术交流与探讨，交流和分享了乳腺癌诊疗的国际国内新技术、新进展。会上，肿瘤瞭望特邀采访山东省肿瘤医院王永胜教授，就乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检问题进行了专访。
01
肿瘤瞭望：我国内乳淋巴结领域的发展走在世界的前列，请您谈谈我国当前内乳淋巴结领域的发展现状？
王永胜教授：乳腺淋巴引流通路主要有两条，约70%的淋巴液向腋窝淋巴结引流，约25%的淋巴液向内乳淋巴结引流，内乳淋巴结转移也是乳腺癌分期及预后的重要指标。自上世纪50年代，对内乳淋巴结状态的判断以及对乳腺癌预后的改善就受到了学者们的关注，因此，乳腺癌扩大根治术应运而生。然而在随后的临床实践过程中我们发现，乳腺癌扩大根治术在增加损伤的同时，并没有改善患者的预后。造成这一结果的原因是在上世纪50年代缺乏有效的全身治疗方案，对于腋窝淋巴结和内乳淋巴结都有转移的这部分预后极差的患者来说，即使增加了乳腺癌的局部区域控制，但大多数患者仍死于远处转移。因此，在缺乏有效全身治疗的情况下，扩大乳腺癌的手术范围不能改善患者预后。
乳腺癌内乳淋巴结的外科处理方式还包括腔镜手术、机器人手术等。虽然这些手术方式避免了乳腺癌扩大根治术中肋骨切除等损伤，但由于操作复杂，也没有在临床中得到广泛应用。此外，一些大型研究还证实了，增加对内乳区的放疗能够显著改善内乳区高危转移患者的预后，降低死亡率。
无论是内乳区的清扫手术，还内乳区的放疗，都是针对内乳区有较高转移风险的患者，而不一定是有内乳淋巴结转移的患者。所以我们希望能够找到一个微创且准确的分析技术来判断患者的内乳区淋巴结状态，这一技术即内乳区前哨淋巴结活检。经过不断的探索，我们主要取得了两方面的成绩。一是创造了一种新型示踪注射技术。传统的示踪注射方法其内乳区的显像率约15%，远远满足不了当前的临床需求。而新型示踪注射技术经过多中心研究验证，可以使内乳区的显像率提升至约70%，初步满足了临床需求。
二是证实了内乳区前哨淋巴结活检不仅是一种微创的分期技术，而且还是准确的分期技术。同时，我们也开展了国际上唯一的多中心验证研究，即在内乳区前哨淋巴结活检后再进行内乳区淋巴结清扫，经过验证后，我们发现内乳区前哨淋巴结活检的假阴性率约为3%。我们也在国际上首次证实了内乳前哨淋巴结是乳腺癌向内乳区引流的第一站淋巴结。通过微创活检技术可以准确分析内乳区淋巴结状态，为指导临床中对内乳区的处理提供了新理念，国内多个中心的参与使我国内乳淋巴结领域的发展走在世界的最前列。
02
肿瘤瞭望：在临床中，有哪些患者适合内乳前哨淋巴结活检？对于不同的检测结果，分别有怎样的处理手段？
王永胜教授：内乳区淋巴结转移受很多因素影响，其中最重要的影响因素是腋窝淋巴结状态。腋窝淋巴结阳性患者的内乳区淋巴结阳性率可达30%～40%，而腋窝淋巴结阴性患者的内乳淋巴结阳性率则不到10%。然而在临床实践中，也会有8%～9%腋窝淋巴结阴性的患者出现内乳区淋巴结转移。因此，理论上来说，所有早期可手术的乳腺癌患者都可以行内乳区前哨淋巴结活检。
当然，临床实践中也可能存在一些不方便进行内乳区前哨淋巴结活检的患者，对于这部分不适合进行内乳区前哨淋巴结活检的患者，我们构建了内乳区淋巴结转移的列线图，指导放疗科医生进行内乳放疗靶区的设定。如果内乳区前哨淋巴结活检为阴性，腋窝淋巴结有转移，则可不进行内乳区放疗，因为内乳区放疗会显著增大对心脏、大血管及肺组织的损伤。而对于内乳区前哨淋巴结活检阳性的患者，目前的放疗技术也能够完全替代内乳区淋巴结清扫手术，使患者得到非常好的控制。
总而言之，通过内乳区前哨淋巴结活检，我们可以对患者进行个体化放疗，使内乳区淋巴结转移的患者得到最大获益的同时，避免内乳区淋巴结未转移患者承受放疗相关的不良反应，充分利用全身治疗或放疗来合理降低手术范围及并发症，使患者在疗效和生活质量方面都取得最大获益。
03
肿瘤瞭望：临床中实施内乳前哨淋巴结活检的难点有哪些？有哪些注意事项？
王永胜教授：在我国，内乳区前哨淋巴结活检最大的难点不是操作本身，因为乳腺外科医生在经过约20例的患者学习后，基本可以掌握内乳区前哨淋巴结活检的操作要点。即使出现了内乳血管出血或壁层胸膜损伤，也能进行相应的修复，不会出现严重的并发症。
内乳区前哨淋巴结活检最大的难点是示踪剂应用，我国使用核素示踪剂的医院不超过15%，而内乳区前哨淋巴结活检目前只能使用核素示踪剂，这也是我国很多医院想开展内乳区前哨淋巴结活检而不能开展的主要原因。CBCS指南、《乳腺癌前哨淋巴结活检规范化操作指南》等国内指南都认可核素示踪剂，所以也希望国内更多单位能够申请伦理批准，开展核素示踪技术。另外，核素示踪技术不仅是内乳区前哨淋巴结活检所必须的，对于新辅助治疗后腋窝降期的患者来说也是必须的。总之，为了能更好地服务患者，希望核素示踪技术能够在国内得到广泛应用。
04
肿瘤瞭望：贵中心在我国内乳区前哨乳淋巴结活检经验丰富，也开展了相关的研究。请您分享下贵中心目前所取得的进展，将对我国乳腺癌诊疗带来怎样的影响？
王永胜教授：我国在内乳区前哨淋巴结活检领域能够走在国际前列，并不是我们单中心的成绩，而是多中心共同协作的结果。国内先后有近10家医院参加了内乳前哨淋巴结活检相关的多中心研究，包括核素示踪剂可重复性的多中心临床验证研究、内乳区前哨淋巴结活检准确性的多中心验证研究等。所以，这是国内参与多中心研究的所有PI及团队的共同荣誉，再此，向大家表示感谢。
我们在国际上也发布了第一个关于内乳区前哨淋巴结活检的指南，即《乳腺癌前哨淋巴结活检规范化操作指南》。通过多中心研究，我们对示踪剂的路径、适应人群等都进行了详细描述，为国内更多单位开展内乳区前哨淋巴结活检提供了技术指导。此外，国内还有其他中心也在做相关的研究，如中国医学科学院肿瘤医院王淑莲教授团队也针对内乳区高危转移的患者进行了内乳区放疗的相关研究。也希望能有更多的研究为内乳区的处理提供更多循证医学证据，不仅仅改写国内指南，同时也能改写国际指南，为全球的内乳区处理提供中国方案。
▌参考文献：
1、Cong BB，Qiu PF，Wang YS.Internal mammary sentinel lymph node biopsy:minimally invasive staging and tailored internal mammary radiotherapy.Ann Surg Oncol.2014;21(7):2119-2121.doi:10.1245/s10434-014-3650-5
2、王永胜，吴炅，刘红等.乳腺癌前哨淋巴结活检规范化操作指南（2022精要版）[J].中国肿瘤临床，2022，49(22):1136-1142.
王永胜教授
二级教授、博士生导师
山东省肿瘤医院乳腺病中心主任
山东省抗癌协会靶向治疗分会主委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委
中国抗癌协会国际医疗交流分会副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组副组长
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组成员
GBCC国际指导专家委员会成员
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