编者按：欧洲内科学肿瘤学会（ESMO）作为全球范围内备受关注的肿瘤领域学术会议，每年都会公布多项前沿进展。2023年欧洲肿瘤内科学会（ESMO 2023）年会于当地时间10月20日～24日在西班牙马德里召开，会上一项乳腺癌新辅助治疗后豁免手术的Ⅱ期多中心前瞻性试验（243MO）受到了大家的关注，肿瘤瞭望特邀中国医科大学附属第一医院金锋教授对该研究进行了解读。

 

 

三阴性乳腺癌（TNBC）和HER2+乳腺癌（HER2+BC）的新辅助全身治疗（NST）在大约60%的患者中产生病理完全缓解（pCR）。NST的pCR预示着良好的预后，可通过经皮图像引导的真空辅助核心活检（VACB）准确确定。这项研究探索在新辅助全身疗法（NST）后取得病理学完全缓解（pCR）的三阴性乳腺癌（TNBC）或HER2+BC患者中豁免手术的疗效。其主要目标是评估具有VACB确定的pCR患者在接受放疗的情况下是否可以不进行后续的乳腺手术。纳入标准包括年龄≥40岁的女性、单中心TNBC或HER2+浸润性癌且肿瘤直径＜5cm、N0/N1（超声活检疑似异常淋巴结≤4个）、接受过可选的临床NST，最终乳房影像学检查显示肿瘤必须缩小至≤2厘米。排除标准包括既往同侧乳腺癌、怀孕、T3/T4疾病、乳腺癌临床进展＞20%或有新的淋巴结转移以及远处转移。

 

 

既往在可行性阶段对VACB确定的pCR患者在NST后进行单独放疗（不进行乳房手术）（Johnson et al.JACS 2023）、两年预先计划的主要结局（Kuerer et al.Lancet Onc 2022）、32.4个月患者报告结局（Johnsonet al.SSO 2023）进行了评价。本次报告3年计划的无IBTR生存率的主要研究终点，以及CTCs/ctDNA检测（基线pCR，6个月和一年放疗后）相关的初始相关次要终点。中位随访时间为38.4个月（IQR 27.6～51.8）。

 

 

研究招募期（2017-2021年）的结果中，接受NST后进行VACB的50名患者中，62%的患者通过VACB确定为pCR。3年主要终点显示pCR患者中，同侧乳腺肿瘤复发率（IBTR）为0%。此外，该群体3年DFS率和OS率均为100%。研究还分析了从患者获取的33个血样本中的循环肿瘤细胞（CTCs），结果表明CTCs的存在较少，只有少数患者在不同时间点测试为阳性，这提示预后较好。仅有2名患者在基线时CTCs呈阳性，2名患者6个月时为阳性，1名患者12个月时为阳性。没有患者在一个以上的时间点检测到CTCs。此外，对12名患者的30份血浆样本进行ctDNA测定。在基线时，有2名患者的TP53呈阳性（1名TNBC，1名HER2+/ER+），这是唯一检测到与乳腺癌相关的致癌基因。6个月时，TNBC患者的TP53被清除；而HER2+患者血样中的TP53持续存在，未发现CTCs/ctDNA之间的正相互作用。

 

 

 

近年来，新辅助治疗后达到pCR是否能够豁免手术治疗引起了非常大的关注，特别是HER2阳性及TNBC新辅助治疗后pCR率高达60~80%。有研究者提出既然肿瘤已经完全退缩，手术是否一定必要？如果对pCR患者豁免手术，的确可以极大改善她们的生活质量。但这样的治疗是否可靠安全？豁免手术的患者需具备哪些条件等，都期待解答。这项研究第3年的低IBTR率、高DFS和高OS率支持了在经过NST后经影像引导的VACB确定为pCR的高度选择的患者中，豁免后续的乳腺手术治疗的可行性，也体现了临床医生和研究者对“通过尽可能少的治疗实现最大化的治疗获益”的追求。

 

CTCs检测对于不同治疗阶段的乳腺癌具有不同的价值。与传统影像学相比，其在帮助判断肿瘤是否切除干净、判断患者预后及生存期以及作为药物效果生物标记物等方面具有独特优势。几项针对乳腺癌患者CTC数量的实验数据显示，患者外周血中CTC的阳性比越高，肿瘤转移复发的几率越大；而患者体内检测到CTC数量越多，提示患者预后相对更差。目前，国内外众多大型临床研究将CTC贯穿在乳腺癌诊疗的各个阶段。在乳腺癌个体化治疗时代，这项研究为CTC检测在高度选择性患者豁免手术和制定最佳治疗决策的潜在价值上提供新证据。

 

随着系统治疗的丰富和发展，以及CTCs检测技术的“助力”，选择一些患者有条件地豁免乳腺癌手术已经有了实践的依据。尽管这项小型的非随机研究结果乐观，但我们仍要保持理性，目前入组患者数量较少，当样本规模扩大时，可能会观察到同侧乳腺肿瘤复发事件。因此，评估这种治疗方案的效果仍需要接受更大样本的评估和更长时间的随访。另外，NST后豁免乳房手术还有一个难点是对乳房原发病灶的精准评估。既往研究显示，NST后影像学评估达到pCR，即使通过多点真空辅助微创活检，仍有18.7%～37%的假阴性率。因此，乳腺癌豁免外科治疗要立足于对病灶的精准评估，需要在未来的试验中加以解决和量化。

 

正如乳腺癌手术遵循的降阶发展规律一样，在高度选择的乳腺癌患者中豁免乳房手术可能成为未来的新标准。我们有理由相信，经过NST后pCR的患者免除乳房手术具有潜在的可行性，将对TNBC和HER2+乳腺癌的现有治疗模式产生积极的影响！