中国抗癌协会秉持“防筛诊治康、评扶控护生”的十字方针，推出《中国肿瘤整合诊治指南》。在2024CACA整合乳腺癌大会上，肿瘤瞭望特别邀请内科、外科、放疗科的三位权威专家——大连医科大学附属第二医院李曼教授、中国医科大学附属第一医院徐莹莹教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院陈佳艺教授共同围绕“防筛诊治康共赢在整合”的理念，深入探讨乳腺癌患者的全程管理。在江苏省人民医院李薇教授的主持下，三位专家从个体化治疗、多学科协作、微创技术、放疗新进展等多维度出发，剖析乳腺癌全程管理中的关键环节，为未来乳腺癌的管理提供了宝贵的实践经验和理论指导。
编者按：中国抗癌协会秉持“防筛诊治康、评扶控护生”的十字方针，推出《中国肿瘤整合诊治指南》。在2024CACA整合乳腺癌大会上，肿瘤瞭望特别邀请内科、外科、放疗科的三位权威专家——大连医科大学附属第二医院李曼教授、中国医科大学附属第一医院徐莹莹教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院陈佳艺教授共同围绕“防筛诊治康共赢在整合”的理念，深入探讨乳腺癌患者的全程管理。在江苏省人民医院李薇教授的主持下，三位专家从个体化治疗、多学科协作、微创技术、放疗新进展等多维度出发，剖析乳腺癌全程管理中的关键环节，为未来乳腺癌的管理提供了宝贵的实践经验和理论指导。
李薇教授：中国抗癌协会秉承“防筛诊治康、评扶控护生”的十字方针，制定出《中国肿瘤整合诊治指南》，该指南也是中国首部肿瘤整合诊治指南，并首次在全球提出“防筛诊治康”的全程管理体系。我们今天的讨论就是基于此内容展开，为此，我们特别邀请到国内乳腺癌领域的三位专家（内科、放疗、外科），从不同角度对患者的全程管理进行解析。
首先请李曼教授从内科角度谈谈，应如何平衡个体化治疗方案与“防筛诊治康”体系的关系，以确保患者在接受精准治疗的同时，也能全面的融入“防筛诊治康”整体流程中去？
李曼教授：我认为“防筛诊治康”中最重要的是疾病诊断，而诊断后的重中之重是患者的治疗。我们所选择的治疗是否是规范，体现在是否为患者提供了“个体化治疗”和全病程管理。对于乳腺癌患者的整体治疗，我们越来越强调“小红书”（中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范）和“小蓝书”（中国临床肿瘤协会乳腺癌诊疗指南）的重要性。这些指南都告诉我们，规范的治疗是个体化治疗的前提，只有我们参照指南进行规范化的治疗，才有可能在临床实践中实现个体化治疗。
在患者规范化治疗过程中，“小红书”和“小蓝书”（指南）对于不同亚型乳腺癌患者的治疗进行了分层，在分层之后进一步给予了不同治疗方案推荐，让更多的患者在治疗过程中有循证医学证据可遵循。此外，在规范化治疗的基础上，我们也强调全程管理的重要性，这也契合“防筛诊治康”的理念和体系。在“防筛诊治康”的整体流程中，除强调对人群的预防和筛查外，也同时注重患者诊断、治疗及康复等各方面工作的开展。日前，以“肿瘤康复赢在整合”为主题的2024CACA整合康复大会在大连召开，此次大会的召开也体现了医患之间共同协作、共促康复的重要性。未来，我们不仅要注重患者的个体化治疗，也要根据指南遵循规范化的治疗，强调患者“防筛诊治康”体系的建立，使患者逐渐走向康复。
李薇教授：非常感谢李曼教授的回答。李曼教授提到在“防筛诊治康”的全程管理过程当中，我们首先要给予患者规范化的治疗，这是“防筛诊治康”全程化管理的前提。同时，我们也看到指南的引领是为患者提供规范化治疗的前提。
我们邀请的第二位专家是徐莹莹教授，请徐莹莹教授从外科角度谈谈，在乳腺癌患者的外科治疗过程中，应如何与其他学科进行（如内科、放疗科）紧密合作，确保术前、术后患者得到有效诊疗，以实现最佳疗效？
徐莹莹教授：“肿瘤防治赢在整合”的理念已经根植于乳腺癌的全程治疗中。从前认为早期乳腺癌治疗以外科为主，其他治疗手段为辅，而今天的治疗理念转变为手术和系统治疗应该齐头并进，二者相辅相成。例如对于一位局部晚期不可手术的患者，首先应遵循多学科诊疗的理念，与影像科、放疗科等一系列科室合作进行MDT讨论，通过与影像科合作判断患者的肿瘤大小和分期，若为Ⅳ期乳腺癌，应进行系统治疗，后续再探讨手术的可行性及时机。若为局部晚期乳腺癌，需要与肿瘤内科合作进行新辅助治疗，使肿瘤降期达到可手术的状态后再进行手术。
另外，在以提高生存为目的的治疗理念中，对于某些高侵袭亚型，如HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，当肿块在2cm以上或淋巴结阳性时，应优选新辅助治疗。同样在新辅助治疗的过程中，也涉及到与其他学科的合作，比如肿瘤缓解程度的评效，需要与影像科合作；基线时原发灶及阳性淋巴结放置标记夹，需要与超声科合作；手术后肿瘤的病理评估，需要与病理科合作，并依据病理缓解的不同程度，与肿瘤内科及放疗科合作，制定辅助治疗方案。由此可见，乳腺癌患者的管理是需要多个科室配合的全程管理，其中便涉及到多学科之间的合作，这也是整合治疗的体现。
李薇教授：徐教授为我们介绍了患者的整体治疗流程，在患者整体治疗过程中，需要与其他科室进行多学科合作，给予患者全程管理，如影像科、病理科、放疗科、内科等，使患者在每个环节都能感受到多学科治疗的力量，再次感谢徐教授。
放疗是全程管理过程当中非常重要的一环，我们特别邀请到放疗科专家陈佳艺教授，谈谈在乳腺癌患者的全程管理过程中，放疗如何与防筛诊治康的其他环节（如诊断、手术、内科治疗、康复等）进行有效衔接，确保放疗方案与整体治疗计划的协调一致？
陈佳艺教授：刚才两位教授都谈到，当我们对乳腺癌患者做出明确诊断后，接下来就要对患者进行分类治疗。对于乳腺癌患者而言，抗肿瘤治疗中，手术、化疗这些治疗手段或许并不陌生，但放疗是她在整体治疗中最陌生的一环。因此，我们的首要工作就是揭开放疗的神秘面纱。我们瑞金医院有一个比较好的全程管理模式，无论是初诊的早期乳腺癌患者还是局部晚期的乳腺癌患者，获得病理诊断后，会通过纸质的形式告知患者是否需要接受放疗，对于患者开始放疗的时间也会有明确标注，我认为这对于患者来说也是很重要的。
此外，在放疗的时间管理上，目前有一个非常好的趋势，即患者放疗的疗程越来越短，副作用也越来越小。另外，在放疗开始的时间方面，对于接受保乳治疗后续没有进行辅助化疗的患者，我们一般希望患者在术后8周之内开始放疗，但我们也不建议开始放疗的时间短于术后4周，因为这个时候患者可能存在血清肿，会影响放疗定位的精确性。而对于接受辅助化疗的病人，我们也建议患者在化疗结束至少两周以上再开始放疗。放疗是一个不可缺失，但可以有所迟到的治疗手段，患者在接受放疗过程中要保持轻松的状态，会有利于其治疗。
李薇教授：放疗是患者全程化管理治疗中非常重要且不可或缺的一环，陈教授也提到，在接受化疗的过程中，我们没必要把时间点卡得特别死，在规定的时间段内接受放疗就是规范化的诊疗模式，再次感谢陈教授。
在第一段圆桌讨论中，三位专家分别从外科角度、内科角度以及放疗角度为我们阐述了全程管理的理念，第二段我们将针对精准治疗进行讨论，我将分别邀请三位专家从内科、外科以及放疗的角度，为我们阐述全程化管理过程中的精准治疗应该如何做。
随着精准医疗的发展，内科治疗在乳腺癌“防筛诊治康”全程管理中的作用日益凸显。首先有请李曼教授从内科角度阐述，未来内科领域还需要在哪些方面加强研究或技术创新，以更好地支持这一全程管理体系？
李曼教授：肿瘤防治赢在整合，而“防筛诊治康”的全程管理理念也逐渐贯穿到肿瘤整合治疗理念当中，我们也看到在此过程当中最重要的就是肿瘤的精准治疗。精准治疗不仅体现在诊断和治疗这两个环节中，在“防”和“筛”中也有很好的体现。近年来，国家也出台了一系列相应政策，助力乳腺癌的预防和筛查。以大连市为例，大连市人民政府和大连市卫生健康委，开展了针对乳腺癌高危人群的早筛工作。这项工作已经开展一年多的时间，使更多女性（尤其是≥40岁的女性）可以通过一个小程序确定自己是否为乳腺癌高危人群，对于高危人群，可以免费接受乳腺钼靶和乳腺超声检查。我们中心的数据提示，在1118例高危人群当中就可以筛选出4个乳腺癌小肿瘤的患者，这进一步体现了筛查的重要性。
除做好预防和筛查外，更重要的是需要对高危人群进行精准治疗。对乳腺癌患者进行分型，就是精准治疗的良好体现。如对于HER2阳性乳腺癌，我们更强调抗HER2治疗，在既往已经接受过化疗的患者中，抗HER2治疗联合化疗会给患者带来远期生存和总生存的获益。除此之外，对于HR+乳腺癌患者，CDK4/6抑制剂在其治疗中的地位也在不断提升。对于CDK4/6抑制剂治疗进展之后的患者，我们需要对不同突变靶点进一步进行筛选，对于PAM通路/PI3K/AKT改变的患者，我们可以选择不同的靶向药物进行治疗，这些都是HR+乳腺癌患者精准治疗的体现。在三阴性乳腺癌患者治疗中，我们看到免疫治疗的地位也在逐渐提升。在三阴性乳腺癌患者一线治疗中，对于PD-L1高表达的人群我们会推荐免疫治疗联合化疗，这也体现了我们对于这类人群的精准治疗。从精准诊断到精准治疗，我们看到在患者全程管理中，精准二字始终贯穿其中。
李薇教授：李曼教授为我们梳理了从患者的筛查开始到全程治疗过程中的精准治疗体现，再次感谢李曼教授。
随着外科微创技术的进步，乳腺癌手术对患者的身体和心理影响逐渐减小。有请徐莹莹教授从外科角度为我们介绍，外科微创治疗如何在保证手术效果的同时，更好地融入“防筛诊治康”的体系中，提升患者的整体生活质量？
徐莹莹教授：乳腺外科手术从最大可耐受到最小有效治疗，不断演进。我们所说的微创，不仅指目前的腔镜等技术，从宏观概念上讲，保乳、保腋窝都是更微小的创伤。对于外科的全程管理，首先要考虑微创化手术的可行性，而防筛是可行性的源头。正如李曼教授谈到，防筛工作的广泛开展，才得以发现更多的早期乳腺癌和小肿瘤，这样就有更多的患者可以实施微创化的手术。
诊治理念、诊治药物、诊治流程的进步，也促进了外科手术的微创化。比如新辅助治疗流程，使一部分早期不可保乳的患者达到可保乳，不可保腋窝的患者达到可保腋窝。未来，随着影像技术的进步，对切缘的界定更为精准，对淋巴结的检出更为精准，也将进一步精准的实施微创化手术。
乳房不仅是女性的功能器官，更是保持女性美观的重要器官。乳房手术的微创化，对患者的心理康复意义重大。未来，在促进患者身体康复的同时，还要进一步完善心理康复工作，也是全程管理工作的一部分。
李薇教授：确实像徐教授所说，微创技术走入临床之后，不仅为患者提供了身体的康复，也为患者提供了心理康复。这种康复也使得微创技术的实施向着更好的发展方向，再次感谢徐教授。
随着放疗技术的进步，立体定向放疗（SBRT）等技术在乳腺癌局部治疗中的应用越来越广泛。有请陈佳艺教授为我们介绍下，这些新技术对乳腺癌治疗模式产生的影响，并分享下您认为应如何通过跨学科合作推动新技术在“防筛诊治康”诊疗体系中的应用。
陈佳艺教授：立体定向放疗在乳腺癌治疗中的意义包括两个方面：首先立体定向放疗使患者放疗疗程缩短，在既往5个星期的疗程缩短到3个星期后，部分患者还能够缩短到一个星期5次。虽然这是全乳放疗的方案，但放疗疗程大幅度缩短，达到了立体定向放疗的标准。对于患者身心压力的减轻和医疗、非医疗资源的节约都有极大的意义。
此外，立体定向放疗的第二方面意义是，能使患者的放疗范围缩小，对于一部分脑转移的患者，我们现在已经很少做全脑放疗了，都是针对于病灶进行放疗，哪怕患者有多个病灶也能尽可能达到根治的剂量，同时立体定向放疗又大幅度的保护了患者的认知功能。这些新技术同样也需要我们对于脑转移患者进行及时的早期诊断，并与全身治疗进行有机的结合，让患者得以同时接受抗肿瘤治疗所需要的不同类型的治疗。
在“防筛诊治康”的全程管理中，诊和治是我们在临床实践中一定会遇到的，防和筛又使得我们将阻断疾病的关口前移，康是让患者能够更好的回归社会，康的前提是治疗的毒性降低，就像徐莹莹教授提到的，另外一半康复需要通过我们进行合理宣教。作为放疗科医生，我们有义务对患者进行宣教，因为放疗往往是辅助治疗的最后一环，此刻的健康宣讲特别重要。整合治疗要求每一位医生都要完成自己手中的工作，每位医生都是非常重要的一环，只有每位医生认真对待，才能完成闭环。
李薇教授：目前患者的精准治疗中，立体定向放疗也是非常重要的技术，也确实为患者带来了较好的治疗效果和依从性。陈教授也提出了在“防筛诊治康”的过程中，每一位医生都要做好自己的工作，这样才能完成闭环，才能使全程化管理更好的推行下去，再次感谢陈教授。
通过三位专家的解读，我们认识到在推动防筛诊治康肿瘤全程化管理的过程当中，提升肿瘤的早诊早治以及提高群众的防筛意识，也需要多学科的共同的合作，这条道路依然任重而道远。通过此次圆桌讨论，我们了解了乳腺癌诊治的新观念、新知识和新技术，三位专家也共同探讨了治疗中的热点与难点。感谢各位专家的参与，我相信在大家的共同努力下，乳腺癌的诊治水平将会不断提高，更多患者将因此受益。
专家简介
李曼教授
医学博士，教授，博士研究生导师
大连医科大学附属二院肿瘤内科主任
辽宁省百千万人才百人层次
中国肿瘤临床学会理事
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
辽宁省医学会肿瘤分会副主任委员
辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
辽宁省抗癌协会肿瘤转移委员会候任主任委员
大连市医学会肿瘤分会主任委员
徐莹莹教授
中国医科大学附属一院乳腺外科主任
教授/主任医师博士生导师
辽宁省特聘教授
中华医学会肿瘤学分会委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组委员
中国抗癌协会协会青年理事会常务理事
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员
辽宁省医学会肿瘤学分会副主任委员
MD Anderson Cancer Center访问学者
主持国家自然科学基金课题4项，省部级课题十余项。
荣获省部级科技进步奖7项，第九届辽宁青年科技奖。
入选辽宁省百千万人才工程“百”层次，
荣获辽宁省科技创新领军人才称号。
陈佳艺教授
主任医师，博士生导师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院放疗科主任
上海医学会肿瘤放射治疗专委会候任主委
中国抗癌协会整合乳腺癌委员会副主委
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专委会副主委
CSCO神经肿瘤专委会副主委
CSCO乳腺癌专委会常委
CSCO肿瘤放射治疗专委会常委
以第一作者或通信作者在国内权威，核心和SCI杂志上发表论文90余篇。先后承担三项国家自然基金面上项目，两项科技部重大专项课题子课题，多项上海申康医院发展中心“三年行动计划”，上海市科委科技支撑项目和上海市科委自然基金等多项研究。首套自主研发同步质子治疗系统临床试验主要研究者。曾获“上海市三八红旗手”，第六届国之名医“卓越建树奖”。
李薇教授
江苏省人民医院肿瘤科
博士主任医师副教授硕士生导师
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员
长江学术带乳腺联盟（YBCSG）副主任委员
江苏省研究型医院肿瘤分子靶向治疗专业委员会常委
江苏省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
江苏省“科教强卫工程”青年人才
美国南卡莱罗那大学医学院访问学者
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