编者按：2024年8月2日-4日，由中国癌症基金会、北京乳腺病防治学会主办第七届肿瘤精准诊疗暨第十届乳腺癌个体化治疗大会（COMB）在北京盛大举行，汇聚了中国乳腺癌领域个体化精准治疗进展，也为乳腺癌术后放疗的精准实施带来了启迪。“肿瘤瞭望”于会议现场特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院赵艳霞教授，解读术后豁免放疗标准，分析大分割放疗实施优势，分享放疗相关并发症管理的点点滴滴。

 

赵艳霞教授：绝大多数乳腺癌患者保乳治疗之后都需要放疗，放疗可以降低约2/3的局部复发风险，并转化为15年的生存获益。放疗与否主要考量5年和10年的局部复发率，若5年局部复发率小于5%，10年局部复发率小于10%，则有小部分患者可以豁免放疗。依据现有循证医学证据，对于年龄＞70岁、激素受体阳性（HR+）、T1N0且能够长期坚持内分泌治疗的患者，可以综合患者的局部复发风险和本身生存条件考虑豁免放疗。

 

在可豁免放疗的条件下，患者自身因素是需要我们谨慎考量的。第一需要考虑患者的依从性。若患者内分泌治疗依从性不好，无法规律服用甚至中断内分泌治疗，则其局部复发风险会增高。第二是组织学分级，尽管患者为HR+/HER2-、T1N0，若组织学分级为3级则复发风险很高。第三是患者预期寿命。如今乳腺癌患者生存期大大延长，有些70岁的早期乳腺癌患者身体年龄非常年轻，预期生存时间很长。因此，我们会重新评估患者的身体年龄，对身体状态特别年轻的患者则不会轻易豁免放疗。总体而言，我们就是根据上述因素考虑对术后患者予以或豁免放疗。

 

赵艳霞教授：相对于传统分割放疗，大分割放疗的总放疗剂量降低、放疗次数减少，但每次放疗的剂量增加。大分割放疗的疗效和传统放疗相当，近期和远期的毒副反应为非劣效，越来越受到大家关注。其最显著的优势是可以缩短放疗时间，减少放疗费用，更加节约医疗的资源，所以在西方国家日渐推广开来。

 

在实际应用中，我们要注意大分割放疗的适应症。对于保乳术后非常低危的患者，可使用部分乳腺大分割放疗。对于中危的患者需要大分割放疗照射整个乳腺区域，再给予局部加量。若是伴淋巴结转移的复发高危患者，保乳术后会进行全乳放疗、局部加量和淋巴引流区放疗，此类患者并不适合大分割放疗方式。

赵艳霞教授：管理患者术后辅助放疗的并发症是非常实际的问题。以皮肤反应为例。首先要建立防护理念，从放疗开始医生和患者都要重视皮肤防护，注意避免摩擦，尤其是腋下的手臂摩擦部位。患者应尽可能的选择宽松、柔软的衣服，以绵绸、真丝质地为主，不要佩戴文胸，同时避免过度的体育活动，尽可能减少摩擦。第二，在放疗期间要为这部分皮肤保持适宜的温度，避免过热或过冷，避免出汗或湿润。第三，可以适当使用如三乙醇胺等预防放射性皮肤炎药物。临床中很多患者放疗期间是在院外休息的，因此需要让患者在放疗早期就要对皮肤等不良反应有足够的认识。在日常工作中，我们会将为放疗患者建一个小群，医生和已经接受过放疗的患者都会为正在或即将放疗的患者提供帮助。我觉得从一点一滴做起，重视放疗相关皮肤反应的细节是非常必要的，也是我们日常工作的一些经验。

 

在放疗计划的实施过程中，除了放疗对皮肤的影响外，还要考虑对心脏、肺器官的影响。应对患者的不良反应不是仅仅靠我们临床医生一个人可以做到的，还需要物理师、技术员、其他科室的临床医生一起确定靶区、剂量和综合管理策略。经过多方面的综合处理，绝大多数患者的放疗反应都会处理得比较好。