CAR-T细胞治疗在血液肿瘤领域正蓬勃发展,包括在T系淋巴肿瘤的治疗上亦取得了显著进展。然而,复发脱靶和病毒感染等挑战仍亟待解决,以进一步优化CAR-T细胞治疗的效果。在近期举办的2024年欧洲血液协会(EHA)年会上,北京高博医院潘静教授团队的研究成果备受瞩目,其两项研究分别针对以上问题进行了深入探讨,并均入选口头报告环节。《肿瘤瞭望-血液时讯》现场特邀潘静教授接受采访,分享并解读这两项研究内容,以期为临床T系淋巴肿瘤的CAR-T治疗提供宝贵指导和实用建议。
01
摘要号:S339
既往移植或新配型供者CD5 CAR-T细胞治疗儿童和成人复发/难治急性T淋巴细胞白血病:首次人体Ⅰ期研究
题目:PREVIOUS-TRANSPLANT OR NEW-MATCH DONOR CD5 CAR-T CELLS IN PEDIATRIC AND ADULT RELAPSED/REFRACTORY T-ALL:FIRST-IN-HUMAN,PHASE 1 STUDY
研究简介
背景
复发/难治急性T淋巴细胞白血病(r/r T-ALL)缺乏有效的挽救治疗,预后较差。最近,靶向CD7的CAR-T细胞疗法在r/r T-ALL中显示出疗效,但CD7阴性复发较为常见。而CD5在超过80%的T-ALL患者的原始细胞中表达,对于CD7 CAR-T治疗后复发或CD7表达水平低的患者,CD5可以作为CAR-T治疗的替代靶点。
目的
本研究旨在评估供者来源的CD5基因敲除的CD5 CAR-T细胞在r/r T-ALL治疗中的应用。
方法
这项单中心Ⅰ期研究(NCT05032599)中,CD5+r/r T-ALL患者接受CD5 CAR-T细胞(使用CRISPR-Cas9敲除CD5基因)输注,CAR-T细胞来源于既往造血干细胞移植供者(队列A)或新配型供者(队列B)(Dai et al.Mol Ther 2021;29:2707-2722)。采用贝叶斯最优区间12(BOIN12)设计,在两个队列中应用1~2×106/kg两个目标剂量来探索最佳生物剂量(OBD)。若制备的CD5 CAR-T细胞数量不足,患者则接受0.5×106(±20%)/kg的低剂量治疗。主要的研究终点是安全性,次要终点是有效性。对于输注CD5 CAR-T后达到完全缓解(CR)的患者,推荐其接受造血干细胞移植(SCT)作为巩固治疗。所有患者或其监护人在筛查前均已提供书面知情同意书。
结果
在2021年10月8日至2023年3月21日期间,共有19例患者入组,其中16例患者接受了CD5 CAR-T细胞输注,包括队列A中的11例(7例为目标剂量)和队列B中的5名(3例为目标剂量)。10例(63%)患者从先前的CD7 CAR-T细胞治疗中复发,其中5例患者体内可以检测到CD7 CAR-T细胞。
30天内的不良事件(AEs)包括3~4级血细胞减少(100%,其中92%在清淋前出现)、1~2级细胞因子释放综合征(75%)、1~2级神经毒性(25%)、1级皮肤移植物抗宿主病(GVHD)(69%),以及1例3级感染(6%)。没有发生剂量限制性毒性(DLT)。
16名(100%)患者在输注后第30天的血象未恢复的完全缓解率(CRi)达到了100%。截至2023年7月31日,中位随访时间为14.3个月(IQR,6.2~19.7)。4例患者在输注后第35天(IQR,31~40)接受SCT,其中3例无病生存,1例死于真菌感染;在12例未接受移植(7人拒绝移植,3人在移植前复发,2人在SCT预处理期间死亡)的患者中,2人维持缓解状态,3人复发,5人死于感染(2例EB病毒感染和3例细菌感染),2人死于血栓性微血管病。在所有接受治疗的患者中,一半的5级感染发生在CD7 CAR-T细胞共存但没有接受SCT巩固治疗的患者中。低水平的CD7 CAR-T细胞不影响CD5 CAR-T细胞的扩增,CD5 CAR-T细胞一直占主导地位直到最后一次复诊。CD5+淋巴细胞减少,但CD5-淋巴细胞增加,部分来源于CD5基因编辑产物。
总结
CD5 CAR-T细胞疗法能有效的诱导r/r T-ALL患者完全缓解。尽管疗效显著,但未接受后续SCT巩固治疗的患者的持续缓解时间有限,这些患者出现长期严重感染的风险增加,尤其是既往接受过CD7 CAR-T治疗的患者。CD5 CAR-T治疗和SCT巩固治疗相结合可能是改善患者预后的可行方法。
图1.CAR-T细胞的疗效性,扩增及安全性
专家访谈
《肿瘤瞭望-血液时讯》:在今年的EHA大会上,您有两项研究入选口头报告,成绩斐然。首先请您介绍下这项既往移植或新配型供者CD5 CAR-T细胞治疗儿童和成人复发/难治急性T淋巴细胞白血病(r/r T-ALL)研究的背景和主要结果?
潘静教授:针对CD5 CAR-T治疗复发/难治T-ALL的这项临床试验开始于2019年,当时我们团队在CD7 CAR-T的研究过程中发现,部分患者在治疗后,特别是半年左右会面临CD7阴性的复发挑战。这种靶向治疗后出现的脱靶复发在所有CAR-T治疗中都会存在。为了解决这一问题,我们与驯鹿公司进行了合作,因为当时他们正好在进行CD5 CAR-T的临床前研究并发表相关文章,这为我们提供了新的思路。于是,我们利用他们的临床前数据,并将其转化到临床过程中,成功申请了CD5 CAR-T的临床研究。
从2019年至今,这项研究已经持续了多年。到目前为止,整个临床试验已全部结束。在本次EHA大会上,我们也将整体数据向大家进行了汇报。在这项研究中,我们共入组了19例患者,其中16例成功完成了CAR-T产品的回输过程。值得一提的是,在治疗初期的一个月内,患者面临的风险相对较低,整体反应率高达100%,几乎所有患者都能通过CAR-T治疗实现再次缓解。而这些入组的患者也主要是那些在接受CD7 CAR-T治疗后出现阴性复发的患者。因此,CD5 CAR-T治疗被视为对CD7 CAR-T治疗失败患者的挽救性策略。我们基于这样的研究背景设立了这一项目。
《肿瘤瞭望-血液时讯》:根据该研究结果,您对CD5 CAR-T细胞疗法结合造血干细胞移植(SCT)巩固治疗r/r T-ALL的前景有何展望?针对该方案下一步您和团队还有哪些研究计划?
潘静教授:在过去三年的研究数据中,我们观察到两个关键现象:第一,针对CAR-T治疗中的脱靶复发问题,尤其是CD7 CAR-T治疗中的这一现象,CD5 CAR-T提供了有效补充。因此,我认为CD5 CAR-T目前在治疗领域中的地位主要是作为CD7 CAR-T治疗失败患者的补充手段。然而,在T-ALL复发的案例中,如果患者的CD5表达优于CD7,也可以考虑使用CD5 CAR-T。从安全性角度来看,它作为桥接移植的过渡是相对安全的。我们未来可能会进一步探索CD5 CAR-T的应用,不仅是作为补救措施,而是根据患者的表达情况选择更合适的CAR-T靶点。
第二,我们注意到与CD7 CAR-T治疗的患者相比,CD5 CAR-T治疗的患者在免疫重建过程中有所不同。正常人体内CD7阴性的T细胞约占10%,而在T细胞重建过程中,尤其是在不接受移植的情况下,CD7阴性T细胞往往能够自行增长,重建速度相对较快。然而,在CD5 CAR-T治疗后,患者体内几乎不存在CD5阴性的正常细胞。我们在本次大会报告的另一项关于病毒激活的研究中发现,经过长期随访的CD5 CAR-T缓解患者,他们体内绝大多数的CD5阴性细胞增长非常缓慢,这些细胞大多来自CAR-T产品中的敲降结果,其功能较正常CD7阴性T细胞差。基于这一发现,我们建议,在使用CD5 CAR-T治疗后,患者最好进行桥接移植以进行免疫重建。这是因为缺乏正常的CD5阴性T细胞可能导致患者面临严重的感染风险。这是我们希望通过这次大会发言传达的另一个重要信息。
02
摘要号:S305
CAR-T治疗复发/难治急性T淋巴细胞白血病/淋巴瘤中的CMV/EBV感染
题目:CMV/EBV INFECTIONS IN CAR-T THERAPY FOR RELAPSED/REFRACTORY T-CELL ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA/LYMPHOMA
研究简介
背景
最近,靶向CD7或CD5的嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法在复发/难治T细胞急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤(r/r T-ALL/LBL)患者中显示出疗效。然而严重感染,尤其是巨细胞病毒(CMV)和EB病毒(EBV)感染,仍是治疗中面临的主要风险,这可能与CAR-T细胞介导的非恶性T细胞的清除有关。
目的
本研究旨在总结接受CD7或CD5 CAR-T细胞治疗的患者的CMV和EBV感染情况,并提供一些风险管理策略。
方法
本研究基于自体CD7 CAR-T治疗的Ⅰ期试验(NCT04840875)、供者来源的CD7 CAR-T治疗的Ⅰ期试验(ChiCTR2000034762)和Ⅱ期试验(NCT04689659)以及供者来源的CD5 CAR-T治疗的Ⅰ期试验(NCT05032599)的数据。所有患者或其监护人在筛查前均提交书面知情同意书。感染通过CTCAE 5.0版本进行分级。单因素分析使用非参数检验,多因素分析使用Logistic回归分析。
结果
从2020年7月到2023年9月,研究共纳入114例患者。25例(22%)感染CMV,17例(15%)感染EBV,其中6例同时感染CMV和EBV。
CAR-T细胞输注后30天内,观察到2例(2%)1级CMV感染和2例(2%)1级EBV感染。输注30天后,107例患者继续接受随访(7例患者退出试验)。在65例未接受巩固性SCT治疗的患者中,有14名(22%)患者的T细胞总数(53例CD5+CD7-,8例CD5-CD7+,4例CD5-CD7-)在输注后1.3(IQR,0.8~2.8)个月的中位时间内恢复到正常水平,有18名(28%)患者的CD4+淋巴细胞减少症在输注后3.2(IQR,2~4.3)个月的中位数时间内恢复到2级或2级以下。其中,16例(25%)患者在输注后中位2个月(IQR,1.3~3.3)出现CMV感染(6例严重感染),8例(12%)患者在输注后中位1.1个月(IQ,0.8~1.3)出现EBV感染(4例严重感染)。
在接受SCT的42例患者中,9位(21%)患者的T细胞总数(26例CD5+CD7+,13例CD5+CD7-,3例CD5-CD7+)在移植后6.2(IQR,3.7~8)个月的中位时间内恢复到正常水平,16例(38%)患者的CD4+淋巴细胞减少症在移植后2.6(IQR,0.9~4.6)个月的中位时间内恢复到2级或2级以下。其中,7例(17%)在SCT后中位1.1个月(IQR,0.8~1.3)时感染了CMV(1例严重感染),7例(17%)在SCT后中位2.1个月(IQR,1.2~2.7)时感染了EBV(4例严重感染)。
几乎所有患者都出现了T细胞和CD4+T细胞缺乏,这可能是导致感染的原因之一。因为感染患者的总T细胞计数和CD4+T细胞计数在回输后第30天的中位数分别为135/μL(IQR,31~259)和15/μL(IQR,9~22),低于非感染患者的总T细胞计数和CD4+T细胞计数,分别是302/μL(IQR,36~616)(P=0.036)和79/μL(IQR,20~145)。
此外,我们还观察到,CD5 CAR-T细胞治疗中的CAR-T细胞扩增峰值高于CD7 CAR-T细胞治疗中的CAR-T细胞扩增峰值(P=0.012),而感染和非感染患者的CAR-T细胞扩增峰值相当(P=0.362)。移植后有11例患者可检测到CAR-T细胞,其中7例有病毒感染,这表明SCT后发生的感染也可能与CAR-T细胞的持续存在有关。
我们通过多因素分析对这些变量进行了分析,包括CAR-T细胞扩增峰值绝对数、第30天的总T细胞计数和第30天的CD4+T细胞计数,发现第30天的总T细胞缺乏与病毒感染独立相关(P=0.029)。
总结
大多数接受CD5和CD7 CAR-T细胞治疗的患者都会出现难以恢复的T细胞缺乏症。研究发现,T细胞缺乏是病毒感染的一个独立风险因素。因此,为促进T细胞恢复,建议在CAR-T细胞治疗后进行巩固性移植。此外,总T细胞通常在SCT后半年恢复,因此在SCT后早期仍有感染的风险。SCT后发生的一些感染可能与CAR-T细胞的持续存在有关,在CAR-T产品中实施可靠的“自杀开关”可能会在未来的研究中提高CAR-T细胞治疗T-ALL的安全性。
图2.CAR-T细胞输注后的EBV和CMB感染情况、T细胞和CD4+T细胞水平
专家访谈
《肿瘤瞭望-血液时讯》:另一项研究探讨了CAR-T治疗复发/难治急性T淋巴细胞白血病/淋巴瘤中的CMV/EBV感染情况,请您介绍下在研究中观察到多少患者发生了CMV和EBV感染?这些感染通常发生在CAR-T细胞输注后的哪个阶段?针对这些感染,您团队提供了哪些风险管理策略?
潘静教授:其实,这项研究与我们上面提到的关于CD5 CAR-T和已发表的CD7 CAR-T研究属于同一系列。目前,该领域的主要挑战在于验证这些药物对r/r T-ALL是否有效,以及它们是否能作为独立药物,即是否一定要通过桥接移植来实现治愈。为了解答这些疑问,我们需要长期随访患者并评估T细胞功能。在这项CAR-T治疗T-ALL研究中,我们回顾了四个研究,其中三个涉及CD7 CAR-T,一个涉及CD5 CAR-T,总计入组了114名患者。这些患者中,大约有一半接受了桥接移植。
首先,我们关注CAR-T治疗反应期(30天内)患者是否存在风险。根据我们的数据以及国内其他中心的数据,这30天内的安全性是相当高的。在114例患者中,只有3例出现了感染,且感染症状轻微,通过抗病毒药物治疗迅速缓解。进一步分析,我们将患者分为桥接移植组和非桥接移植组。桥接移植组患者,包括接受二次移植的患者,整体存在感染风险,这是因为移植后半年内免疫才会重建。而非桥接移植组,尤其是那些在治疗前已经存在严重血液学毒性的患者,他们在CAR-T治疗后30天以后更容易出现严重感染。这是因为重症感染需要免疫功能缺陷和时间来发酵。
我们的长期随访数据显示,不桥接移植的患者T细胞功能恢复非常缓慢,可能需要一年左右的时间才能恢复到接近CD19 CAR-T治疗后的水平。因此,对于CD7 CAR-T或CD5 CAR-T治疗后血象非常低、存在严重血液学毒性的患者,我们建议尽早进行桥接移植,以促进T细胞快速重建并避免感染。对于CD5 CAR-T治疗后的患者,我们特别建议立即进行桥接移植,因为治疗后患者体内的CD5阴性T细胞主要来源于CAR-T产品。为此,我们可能会考虑将CD5 CAR-T产品分为CAR-T和CD5阴性T细胞两部分,为患者补充足够的CD5阴性T细胞,以支持其免疫重建。这是我们未来可能开展的研究方向之一。
《肿瘤瞭望-血液时讯》:在研究中,您观察到SCT后发生的感染可能与CAR-T细胞的持续存在有关。这一发现对于未来CAR-T治疗的安全性有何影响?您认为在CAR-T产品中实施“自杀开关”技术的必要性如何?
潘静教授:这其实不只是我们中心,而且是在全国多家中心共同观察到的现象。T系CAR-T治疗已经实施了近两三年的时间,尤其是大型的移植机构,我们常进行交流和沟通。我们发现的一个问题是,如果患者不进行桥接移植,例如完成CD7 CAR-T治疗后,使用自己的干细胞进行回输,CAR-T细胞几乎不会减少,但这种情况下患者后期可能面临病毒激活和败血症等高风险。对此,我们团队在本次EHA大会上也进行了详细汇报。
对于进行桥接移植的患者,按传统的CD19 CAR-T治疗观念,我们期望标准的移植和预处理后,输入的供者干细胞能够消除CAR-T细胞。但实际情况并非如此,不是所有的CAR-T细胞都会消失。例如,在昨天的Poster展区,我国西部战区总医院的苏毅教授团队展示的数据显示,一小部分患者在移植后仍然存在CAR-T细胞。我们中心以及其他如成都、上海、武汉的移植中心也观察到了这一现象。这些患者在后期的免疫缺陷非常严重。因此,我们呼吁,对于移植后的患者,特别是在经验较少的移植中心,做完移植后一定要检测患者的T细胞表型。这是因为移植后一个月,仅有48%的患者的T细胞恢复到CD7和CD5双阳性的正常状态,这表明T细胞的恢复是一个缓慢的过程。若T细胞未恢复正常,患者感染的风险将显著增加。
此外,关于移植预处理的选择,我们虽然尚未获得完整数据,但已观察到接受TBI治疗的患者在移植后CAR-T细胞存活的可能性较小。而非TBI方案的患者,CAR-T细胞的存活率相对较高。这是我们目前几个中心私下沟通的结果。至于如何让桥接移植更安全,我们认为需要大数据的进一步支持。在T系CAR-T的临床试验中,我们曾尝试使用开关来控制CAR-T细胞的功能,但遗憾的是,目前所有报道的开关方法几乎都无效。因此,我们下一步的重点是研发一个更合适、临床更有效的开关,以便在患者感染时能够迅速关闭CAR-T功能,恢复其正常免疫功能,从而降低感染风险。这是我们后续要进行的基础和转化研究的内容。
专家简介
潘静
北京高博医院血液肿瘤免疫治疗科主任
副主任医师,医学硕士,免疫学博士
学术任职:
中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会专业委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员
中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会青年委员
专业经历和特长:
从事儿童血液科临床工作多年,积累了丰富的临床及科研经验。特别是儿童白血病CAR-T细胞免疫治疗方面进行了探索性研究。致力于CAR-T的分层治疗,优化CAR-T治疗过程中的并发症处理,建立CAR-T治疗后的疗效监控体系。2015年起开始从事CAR-T细胞临床试验,目前每年进行CAR-T治疗难治复发淋巴细胞白血病儿童200多例,疗效在国际处于先进水平。相关的CD7 CAR-T临床研究、CD19 CAR-T临床研究、CD22 CAR-T临床研究、CD19-22序贯CAR-T研究等,发表在国际血液病权威杂志期刊Lancet oncology、JCO、Blood、JHO和Leukemia。并多次在国内外学术会议(美国临床肿瘤大会ASCO、美国血液年会ASH、欧洲血液年会EHA、日本血液年会JSH)汇报团队免疫治疗的最新进展。