诺思讲坛打破传统形式与内容的双重壁垒，利用现场“TED”演讲和场外视频直播的活泼手段，针对目前GIST/NET诊疗领域尚无定论的争议点，结合各位大家的临床体会和小规模研究，发散性思维引发观众深层次的联想与思考，转而落脚到个人观点的分享，为GIST/NET下一步的诊疗思路提供了更广阔的空间。

 

 

　　在北京大学肿瘤医院沈琳教授和中山大学肿瘤医院潘志忠教授的主持下，上半场NET session，首先北京协和医院陈原稼教授娓娓道来了NET的前世今生、发展变迁；接着，中山大学附属第一医院陈洁教授细致梳理了NET药物治疗的脉络；之后，中国医学科学院肿瘤医院赵宏教授则就NET的外科治疗为现场听众来了一场思想碰撞。下半场GIST session，来自复旦大学附属肿瘤医院的陈治宇教授带来了备受关注的话题——探讨GIST能否被治愈；最后，中国人民解放军八一医院刘秀峰教授则从文献数据和临床经验分享了对如何更好处理复杂GIST的思考。来自全国各地的顶尖专家学者围绕GIST/NET的诊治模式，探讨如何优化现有治疗策略，探索更多治疗手段，引发了所有与会者的共鸣和思考。

 

　　诺思讲坛精彩内容不容错过，本期先为您奉上GIST部分的精粹。

 

 

陈治宇教授 复旦大学附属肿瘤医院

 

　　治愈并没有确切的定义，一种看法是疾病的治愈指可能在治疗后十或二十年，一组无病生存者的年全因死亡率与同样性别和年龄正常人群相似。那么，恶性肿瘤可以被治愈吗？经过治疗后，彻底清除肿瘤，能够得到和正常人群相类似的生存率；或者与“瘤”共存，将肿瘤转化为慢性疾病，达到长期生存，这两种情况都可被视为可治愈肿瘤。霍奇金淋巴瘤、某些血液肿瘤、绒毛膜癌、手术切除的早期乳腺癌、结直肠癌等被认为是可治愈的。那么GIST是否存在治愈的可能性呢？

 

　　可手术切除的GIST，部分认为是可治愈的。目前大部分患者术后均接受伊马替尼辅助治疗，著名GIST专家Joensuu教授基于SSGXVIII和Z9001研究，分析接受过伊马替尼辅助治疗的GIST有五个复发独立因素：核分裂像、非胃、伊马替尼辅助治疗时间、肿瘤破裂和肿瘤大小，并建立了复发风险量化评分公式。利用该公式，可计算出伊马替尼辅助治疗3年或5年后的RFS风险。如果将治愈定义为停药后5年RFS高于90%，通过此公式计算，可判断患者GIST是否可治愈。

 

　　转移性GIST(mGIST)在伊马替尼问世之前是不可治愈的，中位OS只有19 个月；伊马替尼问世之后，一部分mGIST经过围术期伊马替尼治疗，结合手术切除可以延长肿瘤至进展时间；还有一部分GIST患者，仅仅给予伊马替尼治疗能获得长期PFS，缓解期甚至超过10年。

 

　　个人假设，可被治愈的GIST患者应具有如下特征：一定的患者年龄，预期正常寿命在15-20年；低危、极低危GIST手术完整切除后；中高危原发可手术患者接受足够疗程（时间待探索）伊马替尼辅助治疗后，5年RFS率低于一定比例（也许90%？）；mGIST，外显子11突变，肿瘤负荷小，接受伊马替尼治疗能产生持续应答，且超过6年。同时，对GIST领域尚未获得明确答案的问题需进一步探索，包括可治愈患者的特征；辅助治疗的最佳时限；哪些转移性GIST患者可以从伊马替尼治疗中长期获益等。

 

 

刘秀峰教授 中国人民解放军八一医院

 

　　首先，关于不良反应处理。伊马替尼治疗中患者依从性非常重要。临床上遇到严重的皮肤毒性反应，我们如何选择？停药待症状缓解后减量恢复？进行血药浓度检测？还是换药？最近荷兰专家提供了一个方案，强力霉素+氯马斯汀。强力霉素是一种半合成四环素类广谱抗生素，氯马斯汀是组胺H1受体拮抗剂，作用强大，较氯苯那敏强约10倍。国内专家TKI皮疹经验是盐酸非索非那定片+加巴喷丁胶囊+金蝉止痒胶囊，避免日光直射，可几乎完全控制皮疹。

 

　　第二，关于复发/转移性GIST的外科作用。病例选择是关键。潜在获益者较难确认，对伊马替尼获益或局部进展患者，外科可能有一定优势，而耐药病人不推荐手术，除非出现急诊。日本佐藤信介教授团队认为TKI的持续应用对复发/转移性GIST尤其重要，R0/R1切除联合TKI对SD或CR/PR、小于四个转移灶及长径和小于10cm的患者有利。

 

　　第三，关于妊娠期GIST。尽管高龄产妇越来越多，但妊娠期间诊断出恶性肿瘤仍然罕见。2015年一篇文献报道了12例妊娠期间发生的GIST，讨论其母亲和胎儿转归。其中，11例接受了外科切除肿瘤，期间7例应用伊马替尼治疗；2例怀孕期间接受伊马替尼治疗；所有12例患者中，8例诞生健康婴儿。既往文献报道，伊马替尼治疗可能导致畸胎或流产，尤其是第一次怀孕期间，因此妊娠期GIST更需要MDT的综合处理。

 

　　总之，对复杂GIST，医生应积极利用好现有药物及其他手段，关爱患者，使患者得到更多获益。

 

 

 

　　胃肠间质瘤（GIST）的诊断和治疗近二十年来发展极快，这与其起源细胞的发现、病理学和分子生物学方面的突破性研究密不可分。GIST与基因突变相关，是一种由C-Kit或PDGFRA基因突变驱动的肿瘤。酪氨酸激酶抑制剂精准靶向这两个突变基因，阻断了其下游信号通路。伊马替尼的问世，使GIST治疗取得了突破性的进展，是恶性肿瘤靶向药物治疗的里程碑。。目前，局限性GIST通过外科手术治疗可以达到根治的疗效，对高复发风险患者，术后给予伊马替尼辅助治疗，可达到长期无肿瘤复发生存，为患者带来显著生存获益。对转移性晚期GIST，一线药物是伊马替尼，进展之后，可增量或给予二线舒尼替尼治疗，可达到很好的肿瘤控制和生存延长。对晚期局部进展GIST，患者可从手术联合伊马替尼的综合治疗中获益。通过现有治疗手段，可能给部分GIST患者带来治愈的希望，这就更加需要我们强调全程管理，管控药物相关毒性，做好宣教，提高患者依从性，提高伊马替尼等药物治疗效果。

 

　　全程管理过程可能会面临很多问题。例如，疾病进展时应采取什么治疗策略。又如，患者能不能怀孕生育，现有数据很少。刘秀峰教授介绍了几个典型病例，在伊马替尼治疗过程中，患者安全怀孕而且产下健康婴儿。然而，我们仍需更多病例数才能回答这样的问题。当GITS被“治愈”，在长时间获益的过程中，患者有可能发生第二种原发肿瘤，需要对第二种肿瘤引发的问题进行积极处理，避免误诊误治。

 

　　GIST治疗还有很多问题需要解决。如何更加合理评估风险，更能反应肿瘤应答情况？对高复发风险患者，伊马替尼辅助治疗究竟三年还是五年？这些问题需要更多临床研究来得到答案。目前，国内很多医生积极参与GIST临床研究，全国各地也成立了很多GIST协作组开展相关研究合作，希望通过这些协作组的共同努力，建立起中国自己的GIST数据库，总结中国经验，发出中国声音。除了回顾性研究之外，更重要的是开展前瞻性临床研究，在临床研究中解决临床问题，更具有指导意义。非常期待我们有更多的基础和临床研究突破，进一步提高GIST诊疗水平。

 

 

　　TED演讲形式是源于西方的比较新颖的演讲方式。TED是technology、entertainment和design三个英文单词的首字母缩。TED对演讲者有更高要求，必须有缜密思考和创新思维，在整个演讲过程中，串联数个精彩故事，形成中心思想。TED要求演讲者有好的演讲口才，文字表达逻辑清晰，使听讲者能从演讲中捕捉到主要思想，产生所谓的大脑Spa作用。在今天演讲中，五位讲者确确实实将他们最新的一些理念表达出来，整个会场的听众也产生共鸣。最后的讨论也是很重要的环节，是检验演讲者能不能达到这种产生共鸣的效果。讨论时，如果大家都围绕主题演讲踊跃发言，表明演讲达到了预期目标；反之，如果无人发言，说明演讲者的想法不够精彩，或者没能引起共鸣。因此，TED除演讲者的精彩展示外，互动讨论环节也非常重要。今天的会议形式可能是医学专业领域第一次成功的尝试，至少我是第一次经历，希望这样的尝试能带来新的进步。