《肿瘤瞭望》：本次亚洲肿瘤临床联合学会第4次会议的结直肠癌肿瘤环节邀请了多位中外知名学者对结直肠癌临床中遇到的关键问题进行了重点交流讨论，您认为目前结直肠癌的临床治疗的主要争议有哪些？

　　许教授：结直肠癌临床治疗的争议问题颇多，主要有以下几个方面：第一，微创手术是结直肠癌临床治疗的大势所趋，也是结直肠癌治疗的热点领域。纵观当下，腹腔镜在结直肠癌的治疗领域中发挥了重要的作用，机器人手术在结直肠癌治疗领域中也得到广泛应用。第二，直肠癌新辅助放化疗的利弊颇具争议。部分观点认为T3期放化疗结束后等待手术期间出现远处转移的患者治疗需进一步探讨。第三，结直肠癌远处转移患者的治疗方案引发了热议。临床超过50%的结直肠癌患者出现远处转移，这类患者的治疗方案，如手术方案、化疗方案、靶向治疗以及局部治疗等需进一步探讨。

　　《肿瘤瞭望》：手术治疗在结直肠癌的临床治疗中占据无可动摇的霸主地位，是提高患者生存的关键，近年来，在结直肠癌的手术治疗方面，我们取得了哪些突破？

　　《肿瘤瞭望》：对于诊断时无转移的结直肠癌，首先，结直肠癌微创手术（包括传统腹腔镜、3D腹腔镜和机器人手术）逐步得到推广应用，短期临床结局明显优于开放手术。其次，创新并推广一系列手术方式，比如结肠癌完整结肠系膜切除术(CME)、直肠癌经肛全直肠系膜切除(Ta-TME)、经自然腔道取标本手术(NOSES)等。再者，围手术期广泛应用促进术后恢复综合方案（ERAS），即采取一系列优化措施，减少创伤应激，实现快速康复。

　　诊断时伴肝转移或手术切除原发灶后出现肝转移的患者经手术切除后，5年生存率达50%以上，接近III期结直肠癌手术患者的生存率，证实了手术在结直肠癌肝转移患者中的重要性。然而，初始可手术切除在结直肠癌肝转移患者中所占比例很低。近年来，如何扩展肝转移手术适应证，以及采取综合治疗将初始不可切除转化为可切除，从而增加手术患者的比例，是该领域的又一重大突破。

　　《肿瘤瞭望》：对于已经出现肝转移的结直肠癌患者，如何判断其是否仍有手术的机会？这部分患者的主要治疗策略是什么？

　　许教授：今天在大会上我就是关于结直肠癌肝转移治疗中外科手术的作用这一话题进行了讨论。首先，这类患者需要结直肠癌多学科团队（MDT）讨论，制定治疗决策。其次，肝转移灶手术适应证目前已被扩展，不再强求切缘>1cm、肝转移灶<4个、累及单叶、无肝门淋巴结转移、无肝外转移灶等，而是要求能够完整切除肝转移灶，甚至肝门淋巴结转移和/或肝外转移灶如能切除也可以，还有要求残肝容量足够。大规模临床数据均显示该部分患者经手术切除后生存也较为理想，因此该扩展标准被纳入《中国结直肠癌诊疗规范 (2015版)》。

　　随着MDT模式的推广，化疗、靶向治疗、放疗和消融等局部治疗手段在结直肠癌肝转移治疗中的作用日趋增强，但规范合理的根治性外科手术治疗目前仍是治愈的唯一手段。

　　《肿瘤瞭望》：EGFR是结直肠癌的重要靶点，针对该靶点的靶向药物西妥昔单抗等已经进入了晚期结直肠癌的一线治疗，但耐药问题的出现限制了它的进一步应用，那么对EGFR抑制剂原发或继发耐药的患者，下一步的靶向信号通路有哪些？

　　许教授：目前针对不可切除结直肠癌肝转移患者的治疗原则是先进行常规基因检测，多学科团队（MDT）讨论下，若RAS全野生型则采用化疗+/-西妥昔单抗或者化疗+/-贝伐珠单抗，若RAS突变型则应用化疗+/-贝伐珠单抗治疗方案，不推荐使用西妥昔单抗。

　　即使是RAS全野生型的患者，治疗过程中也有部分患者出现西妥昔单抗耐药。针对耐药患者进一步检测发现西妥昔单抗耐药存在6-9个突变基因，研究显示西妥昔单抗对这类耐药患者治疗效果不显著。因此，如何进一步挑选出对西妥昔单抗有效的患者也是目前研究的热点之一。

　　另外，西妥昔单抗治疗过程中会诱导RAS突变，即初始RAS全野生型患者，使用西妥昔单抗后，有可能通过血液检测或转移灶检测发现RAS突变，此时建议转为贝伐珠单抗治疗。经过一段时间治疗后，还有部分患者再次检测发现RAS突变型又可转为全野生型，则可继续转为西妥昔单抗治疗。这就是靶向药物诱导基因型突变的转化，也是目前临床研究的另一大热点。