金秋十月，秋风飒爽。10月15日，由北京大学肿瘤医院肝胆外一科主办的第四届北京大学肿瘤医院结直肠癌肝转移高级研修班在北京大学肿瘤医院第五会议室顺利召开展，共有来自全国十余个省份的50余名国内知名学者参加。本次研修班以“结直肠癌肝转移的多学科综合治疗”为主题，以“促进结直肠癌肝转移规范化个体化治疗”为目标，围绕结直肠癌肝转移诊疗过程中的难点、疑点以及前沿热点进行了广泛而深入的讨论。

　　会议开始，大会主席邢宝才教授开幕致辞。邢教授强调，结直肠癌肝转移患者通过以手术为核心的多学科综合治疗，可以获得较为理想的预后，包括多种全身及局部治疗方案，比如化疗、靶向治疗、介入、消融、SBRT等等，如何在规范化治疗的基础上，为每一位患者制定更适合的个体化治疗方案，有赖于多学科专家团队的共同协作。通过这种高级别的研讨会，我们希望对各个肿瘤中心治疗经验进行探讨和分享，更加有助于结直肠癌肝转移规范化综合性治疗理念的推进和传播。邢宝才教授带领的肝胆外科团队，长期致力于结直肠癌肝转移（CRLM）外科综合规范化诊疗的工作，临床和科研一直走在国内前列。

　　会议上午的主要内容是手术直播。展示病例为一例直肠癌同时性肝转移患者，肝转移多发。经过与术前的MRI仔细比对，通过超声的仔细扫查，最终确认了术前的14枚病灶，并发现1枚术前未发现的病灶。除一枚深在其他均可进行局部切除。在北京大学肿瘤医院超声科严昆教授团队的协助下，对病人深在病灶术中进行了的射频消融；王崑教授主刀对剩余肝转移病灶进行了切除。邢宝才教授和主持人孙谊医生在会议室为大家进行手术的讲解及术中技巧的分享。结合演示手术，参加学习班的医生就心中的疑惑提出问题，邢宝才教授一一进行了详细的解答。

　　邢宝才教授强调几点：1、对于CRLM，应采用增强MRI、超声造影等多种术前检查手段，并在术中进行超声检查，避免因为检查不足而造成病灶观察不足，丢失掉为患者争取根治性（R0）治疗的机会；2、国际上对于CRLM切缘的认识，经过近30年发展，基本达成了1mm切缘即能满足R0切除需求的共识。对于多发CRLM，保留1mm切缘的局部切除，既能保留更多肝实质，减少对肝功能的打击；又能为将来复发后治疗提供更多的机会；3、对于部分化疗后出现肝转移病灶消失的患者，一方面可以通过强力化疗使部分病灶达到pCR；另一方面可以通过待消失病灶再生长后，再进行消融等根治治疗方法。因此越来越多的患者可以通过射频等根治手段联合手术达到根治效果。

 

 

 

　　下午会场，邢宝才教授和王崑教授分别就结直肠癌肝转移近年来的研究热点和争议点进行了全面详尽的解读。邢宝才教授进行了题为“结直肠癌肝转移治疗的现状与未来”的报告。邢宝才教授指出，目前，对于CRLM初始治疗目标很重要，R0的治疗应该是是CRLM治疗的目标，而切除是达到R0最主要的手段。对于可切除的肝转移是否进行新辅助，仍然需要进一步的研究进行证实；而对于不可切除肝转移的转化性治疗，应该首选全身的系统性治疗，而且选择高效的转化方案(三药，靶向)。而随着消融治疗，肝动脉灌注化疗以及外科手段的发展，如二步肝切除（PVE，ALPPS）等等这些方法，为CRLM患者创造了更多R0的机会。最后，必须要强调多学科治疗(MDT)是提高切除率，延长生存的关键因素。高水平的MDT团队可能使病人的生存获益最大化。

 

　　王崑教授先就同时性肝转移的几种情况，进行了分别解读；随后就同时性肝转移近年来的研究热点及争议。如：同时性肝转移是否进行新辅助化疗？手术切除同期切除还是分期切除，切除顺序？肝转移灶不可切除时，原发灶是否切除？原发灶为直肠，术前放疗的选择等分别进行了深度剖析，现场反响热烈。

 

　　该学习交流活动的最后一环节为多学科治疗的（MDT）的病例讨论，分别由辽宁省肿瘤医院，哈医大四院，中日友好医院，北京医院以及北京大学肿瘤医院的团队分别带来了各自团队的结直肠癌肝转移病例。大家就病例中的问题进行了讨论。

 

　　最后，邢宝才教授总结发言，感谢各位学习者牺牲休息时间来参加交流学习并表示在讨论交流中受益匪浅。日后会多举办这种高质量的研修班，增多同行间的对话，分享各自诊疗中心的诊疗经验。结直肠癌肝转移的未来发展任重道远，相信在大家的共同努力下，结直肠癌肝转移的治疗未来会越来越光明。

　　会后，邢宝才教授接受《肿瘤瞭望》编辑部的采访。

　　本次结直肠癌肝转移高级研修班在北京顺利召开，给我们提供了一次良好的学习和交流胃肠肿瘤的机会，您能给我们讲讲会议的主要内容和目的吗？

 

　　邢宝才教授：本次学习班讨论了结直肠癌肝转移的话题，主要分为两个部分：上午主要涉及外科治疗，包括手术切除的原则、方法和手术适应症等。然而结直肠癌肝转移单纯靠手术治疗还不够，需要围手术期的综合治疗才能取得良好的治疗效果。因此下午主要是关于整体治疗策略的讨论，包括围手术期方案的选择、手术时机等。另外，本次学习班还设置了病历讨论环节，辽宁省肿瘤医院、哈医大四院、中日友好医院、北京医院以及北京大学肿瘤医院的团队分别带来了各自团队的结直肠癌肝转移病例，大家就病例中的问题进行了讨论。

 

　　肝转移是晚期结直肠癌患者最常见的转移病灶，对患者的预后影响很大，目前我国结直肠癌肝转移的治疗现状如何？最受关注的问题有哪些？

 

　　邢宝才教授：结直肠癌肝转移发病率在我国居于前列，且目前发病率还在逐年增加。50%结直肠癌患者会在病程中发生肝转移，比例很高，这类患者整个治疗的有效性主要取决于肝脏肿瘤病灶的治疗情况，直接决定着肠癌患者的预后及生存时间。个人认为与国际上相比，我国关注结直肠癌肝转移治疗起步较晚，国际上从上世纪90年代开始就一直关注这类疾病，我国从2010年左右开始逐渐认识到结直肠癌肝转移的严重性。近十年，随着学术交流渠道的增多，我国结直肠癌肝转移的治疗有了长足的发展，整体治疗水平、治疗理念逐步与国际接轨。另外，目前国内有多家中心做了结直肠癌肝转移的前瞻性研究和探讨，结果已发表在国际知名杂志上。

 

　　结直肠癌肝转移治疗最关注的问题是如何对结直肠癌肝转移进行合理的综合治疗，因为结直肠癌肝转移分很多情况，往往需采取个体化治疗。国际上存在一些共识，包括两个方面的治疗：结直肠癌和肝转移。结直肠癌可以分为病灶有无出血、梗阻等症状，肝转移主要分为可切除和不可切除。而实际上临床又可以分为很多类型：无症状可切除、有症状可切除、无症状不可切除，有症状不可切除。不同情况治疗手段不同，关注点也不一样。

 

　　对于已经发生肝转移的患者，手术治疗的地位如何?我们如何判断患者的病灶是否可切除？对于不可切除的肝转移患者，下一步治疗策略如何？

 

　　邢宝才教授：部分结直肠癌肝转移的患者可以获得长期生存，最好办法的是进行手术切除。以前这类患者无法接受手术治疗，五年生存率很低。近年来内科治疗取得了很好的治疗效果，五年生存率有了改善，但仍处于5%以下，总的来说还很不理想，而通过手术切除患者的五年生存率超过50%，两者差异明显。手术切除除了可以延长生存以外，临床约20%的患者可以通过手术切除达到治愈标准（国际上一般认为病灶切除五年后无复发），这应该是一个很理想的结果。

 

　　对于判别肝转移是否可切除，国际上主要从以下三方面判断可切除性：肝脏所有病灶均可得到切除或完全毁损；有功能的残余肝体积应可以满足正常所需（保留足够的肝体积及流入流出道）；肝外转移病灶可以得到根治性治疗。对于初始不可切除的患者，首先需要进行临床分期，如果是全身多发转移则需要纳入内科的维持治疗；如果仅为肝转移不可切除患者，我们首先要选择有效的转化治疗策略，甚至是肝脏的介入治疗，使患者肝脏肿瘤病灶缩小，转化为可切除疾病。

 

　　本次研修班的一项重要内容是病例展示，您可以为我们介绍其中一例经典的病例，以及其给予我们的治疗参考吗？

 

　　邢宝才教授：我们希望通过病例讨论展示结直肠癌肝转移的治疗理念。下午要讨论一例典型的多发转移病例，对于肝转移病灶是否可切除，应不应该切除还存在争议。但是我们认为这个病人还是有机会的，所以先给予患者术前化疗，然后选择是否手术切除。这个患者如果选择直接手术，残留肝体积还不够，因此我们选择了外科二期切除的方法，切除先原发灶以及左肝病灶，并用PVL(门静脉结扎)的方法做门静脉右支结扎，然后二期切除右肝病灶。这例患者我们首先通过化疗将不可切除病灶转为可切除，然后通过外科技术为她进行了安全切除。另外，该患者两年之后出现了疾病复发，对于这种情况的下一步治疗国际还存在争议。我们给出的治疗方案是复发以后再切除，从再切除以后到目前为止，患者3-4年内都没有复发。这例患者的病灶多达十几个，通过我们比较先进的治疗理念和合理治疗措施，不仅使患者获得了生存的延长，而且病灶切除后五年内没有复发，达到了治愈的效果，是一例比较经典的直肠癌肝转移治愈病例，希望能够给我们的临床治疗带来了一定的指导和启发。