Z0011研究10年随访数据

　　早期乳腺癌的研究进展到现在，从基础研究到临床，其实主要就是一个加法和减法的问题。个体化治疗，我认为还没进入这个时代，但实际上已有很多研究在做这方面的努力，以期给予患者最有效的治疗，避免一些不必要的损伤和副反应。

　　从外科治疗上讲，尽量缩小手术范围达到同样的局部控制，如保乳、前哨淋巴结活检都是基于这个理念。Z0011试验争议比较大，探讨前哨淋巴结阳性的情况下避免腋窝淋巴结清扫的可行性。结果显示在一些特殊的情况下，如需要保乳的、肿块不是特别大的、有后续放疗和标准治疗的情况下，前哨淋巴结1-2枚阳性，不做腋窝清扫是安全的。今年这项试验10年的随访结果已经出来了。尽管当初大家有各种质疑，前哨淋巴结1-2枚阳性，大概有27%的患者有后续阳性淋巴结残留，如果不做腋窝清扫，听起来匪夷所思。但是Z0011的结果告诉我们，对于某些特定的人群，给予足够标准的放疗和系统治疗，也是可以有很好的局部控制和远期生存的。

　　系统治疗领域化疗的减法治疗

　　系统治疗领域，化疗做减法也是我们一直希望做到的。今年有两项重磅研究，其中一项是TAILORx试验，纳入对象是RS评分小于11分的患者，即非常低危的这部分患者，进行了只有内分泌治疗的单臂研究，结果有非常好的无病生存（DFS）和总生存（OS），这类患者再化疗不会有更好的获益，所以减法其实就可以做到了；同时MINDACT试验也得到同样的结果，试验中用Adjuvant Online界定临床高危，用Mammaprint界定基因高危，如果两个都低危就认为是低危患者，这时如果做内分泌治疗也有非常好的生存，它设定的终点是达到92%以上的DFS，而最终的数据是94%，达到了预设终点，并且与TAILORx试验数据基本一致。

　　对于低危患者，上述研究证明了减法确实可行，当然对于极高危的患者，化疗还是有获益的。最纠结的就是介于高危和低危之间的这部分患者，TAILORx中危的这部分患者，或者是MINDACT临床评价和基因评价不太吻合的这部分患者，需要去看到底做化疗有没有进一步的获益，我们期待更进一步的数据和更多的信息。

　　精准医学下，延长内分泌治疗的选择

　　内分泌治疗的延长治疗一直备受关注，今年公布的几个结果可能与大家的预期不是特别吻合，也印证了“科学不是一帆风顺的事情”这句话。MA.17R试验的延长治疗得到很好的DFS，而NSABP B-42没有得到这样的结果，IDEAL和DATA试验也是阴性的结果。

　　但是阴中也有阳，在不同的研究中，均显示特别界定的一些高危人群是有延长治疗的获益的。但因为均是亚组分析的结果，临床应用要谨慎小心。我很赞同“value-based medicine”这个观点，其实这个“value”包括很多东西，如患者的代价、医疗资源的代价、患者的花费等都是需要考虑的。

　　从20世纪70年代开始，乳腺癌治疗体系逐步建立，有标准的术式、标准的化疗、标准的内分泌治疗，截至现在，进步是非常大的。回顾NSABP B-04试验的结果，那个时候淋巴结阴性的患者5年的生存在60%左右，再看现阶段临床试验的结果，淋巴结阴性的患者有90%左右的5年生存率，也就说我们已经把乳腺癌治疗的成绩单从60分提高到90分，而最后的10分，针对混杂人群的设计可能很难拿到阳性结果。特别关注高危人群才可能有所突破。

　　另外，在乳腺癌筛查方面有几个研究值得借鉴，尤其对中国女性是有借鉴价值的。其中一个是日本的J-START研究，入组对象是7万多例偏年轻的40-50岁患者，运用超声的方法检查，比钼靶能检出更多的病灶，而且检出的都是早期病灶；还有就是采用断层扫描的方法和超声做对比分析，也同样看到了在致密乳腺的超声比断层的钼靶要好。

　　我们在临床中也有这样的体会，超声有非常好的筛查效率，因为比较致密的乳腺钼靶可能看不清楚，容易漏掉一些微小病灶，而超声恰恰在致密的乳腺中是很有优势的，但是很遗憾，我们国内没有特别好的队列研究来证实。日本的J-START研究给了我们非常正面的信息。欧美各国的筛查指南，都是一刀切的推荐钼靶。我国乳腺癌发生年龄早，乳腺相对致密，根据中国的实际情况，超声确实有不可比拟的价值，无论是临床医生还是政策制定部门，都是很值得去关注探讨的。

　　I-SPY2研究数据更新

　　以前做临床研究包括基础研究思路都是比较线性的，比方说发现了HER2靶点，并发现HER2过表达的患者预后很差，然后研究了抗HER2的靶向药，证实它确实可以使HER2过表达患者获益，这是一个漫长的过程。随着现在对分子生物学的认识，发现有很多通路、很多靶点，所有的临床研究如果都按照单一靶点单一药物的随机对照试验是不现实的。新辅助治疗提供了一个优秀的平台来解决这个问题，I-SPY研究是典型代表。

　　I-SPY2研究针对一组患者应用一个backbone的化疗方案，在此基础上加上不同的靶向药物，以新辅助PCR率的提高为基础信息，判断这种新方案在III期临床研究成功的可能性。今年I-SPY2研究更新了两点：第一，三阴性乳腺癌患者中 PARP抑制剂和卡铂的应用得到初步证实；第二，是在HER2阳性乳腺癌中，来那替尼的效果值得期待。在分子生物学飞速进步，人们对于乳腺癌的发生发展机制不断加深认识的今天，这种全新的试验可能让更多的有效药物和相应靶点快速进入临床。

　　专家简介

　　王殊教授，北京大学人民医院乳腺中心主任，博士生导师。2006年美国M.D. Anderson肿瘤中心访问学者，2007年美国UMASS肿瘤中心博士后。擅长乳腺癌的综合治疗，在乳腺癌的外科、化疗、内分泌治疗、影像诊断及整形美容等方面有丰富经验。以最小有效治疗替代最大可耐受治疗，倡导乳腺癌患者的全程管理。开展荧光示踪前哨淋巴结活检这一手术，对其可行性、操作规范进行了深入的研究，证实该技术在中国乳腺癌患者中安全可靠，有显著的优势。

　　中国医师协会乳腺疾病专业委员会常委兼秘书长，中国临床肿瘤学会（CSCO)执行委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCSG)委员，中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员，中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会常委，中国老年肿瘤学会乳腺癌专业委员会常委，中华预防医学会乳腺学组委员，《中华乳腺病杂志》编委，《ANNALS OF ONCOLOGY》中文版乳腺专刊编委。承担多项国家自然科学基金及首都医学发展基金，在国外及国内核心期刊发表文章数十篇。