当地时间2017年3月15日~18日，于奥地利维也纳召开的第十五届St.Gallen国际乳腺癌会议的学术内容丰富精彩，在精准医学的背景下，围绕乳腺癌治疗的“加减法”这一主题引起了众多参会学者的共鸣。
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余科达教授（左）、袁芃教授（中）、王永胜教授（右）
编者按：当地时间2017年3月15日~18日，于奥地利维也纳召开的第十五届St.Gallen国际乳腺癌会议的学术内容丰富精彩，在精准医学的背景下，围绕乳腺癌治疗的“加减法”这一主题引起了众多参会学者的共鸣。
在17日会议期间，肿瘤瞭望前方报道团队特别邀请到山东省肿瘤医院乳腺病中心王永胜教授，中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授，以及复旦大学附属肿瘤医院余科达教授。三位国内乳腺癌专家以抗HER2治疗为核心，结合本届大会的热点，对乳腺癌靶向进行了深入探讨。
小肿瘤的临床决策
王永胜教授：除了在靶向治疗基础上化疗可降级之外，我们也非常关注小肿瘤的抗HER2治疗，随着乳腺癌筛查的普及以及大众对乳腺癌警觉性的提高，临床中出现了很多T1N0期乳腺癌。
在St.Gallen会议上，专家们分别就＜2cm小肿瘤按照T1a、T1b、T1c进行了投票，总体上T1b、T1c期推荐应用抗HER2治疗。近一两年来，有一些回顾性研究提示，即便是对T1a期小肿瘤，抗HER2治疗的绝对获益或相对获益与T1b、T1c，乃至T2期病人的获益非常相似或相同。
对于小肿瘤，特别是＜1cm的肿瘤，请问两位专家：第一，应不应该接受抗HER2的治疗；第二，如果接受，在哪些情况下可以考虑使用。
余科达教授：T1a、T1b期肿瘤都＜1cm，在曲妥珠单抗常规的临床试验中，T1N0期病人都是不入组的。像9831、B31、HERA和BCIRG006等，这些临床试验其实都看不到这样的病人。
当然这样的病人本身预后还是比较好；但是，不是说好到不需要治疗呢？看生存数据，不论是美国MD Anderson，还是NCCN数据库或者欧洲数据，把T1a、T1b期小肿瘤、淋巴结阴性的病人拿出来，看5年无复发生存（RFS）率或者无病生存（DFS）率时就会发现，其实并没有非常好，基本都在70%~90%。从这样的数据来说，小肿瘤病人还是值得一治。只是对小肿瘤乳腺癌，要有针对性地区分，挑选一些有高危因素，可能5年DFS比较差的病人，给予抗HER2治疗加比较克制的化疗，会有比较好的生存。
通过一些回溯性的文献可以看到，小肿瘤的病人，比如四十岁比较年轻，组织分级较高（3级）或者伴癌栓等因素的时候，预后就要更差。这时候的抗HER2治疗有非常积极的意义。
所以，哪怕目前没有前瞻性临床试验证实T1a、T1b期病人需要靶向治疗，但专家组认为，如果伴有高危因素，就可以考虑抗HER2治疗加比较克制的短程单药化疗，这样可能会带来更好的疗效。
王永胜教授：刚才余科达教授介绍了，只要是HER2阳性，T1a期小肿瘤也有可能预后不佳，而回顾性队列研究也提示抗HER2治疗能改善这部分病人的生存。而第8版AJCC乳腺癌分期将T1a与微浸润严格分开了。两位专家如何看待St.gallen的投票结果？
袁芃教授：如果18号的投票提到了AJCC新版分期变化，我想可能有更多的专家会投给抗HER2基础治疗±化疗。
余科达教授：我觉得这跟提问的方式有很大关系。如果题目是“T1a期病人可以选择性应用抗HER2治疗联合化疗”，那么我认为大多数专家都认可。但如果直接问“对于所有T1a期病人要不要用抗HER2联合化疗”，我相信大多数专家可能不会选择。所以，我觉得提问的艺术最后决定结果。
刚才王永胜教授提到AJCC第8版出来以后，对于1~2mm之间的肿瘤，比如1.1mm、1.2mm直接归为2mm范畴。这对于肿瘤负荷来说，其实是朝着担忧方向考虑。AJCC第8版把所有1-2mm肿瘤都向2mm靠，在治疗上也以更积极的指导方向去走。
老年病人抗HER2治疗决策
王永胜教授：非常感谢两位教授对早期乳腺癌抗HER2治疗优化所做的解读。临床上除了年轻病人以外，还有很多老年病人，特别是中国已经进入老龄化社会。
请袁芃教授给大家介绍一下，HER2阳性老年乳腺癌治疗决策应该考虑哪些因素。
袁芃教授：首先要考虑年龄范围，什么叫老年。现在国际上对老年的定义有很多，有时候认为＞60岁，甚至更多定义为70或75岁以上。而老年的定义决定了这部分病人的群体。
除此之外还要考虑病人的整体情况，因为年龄可能不是问题，问题在预期生存时间和合并症等方面。正如之前提到的，对于大多数HER2阳性病人，我们会推荐抗HER2治疗。但是，还要评估病人年龄和身体机能，在保证安全性基础上给予更好的治疗。
王永胜教授：在我们的临床试验中，很少纳入老年HER2阳性乳腺癌病人，也导致临床实践中可能很多老年HER2阳性乳腺癌病人没有得到足够的治疗。
请余科达教授给大家介绍一下，抗HER2治疗在老年乳腺癌病人中的地位和作用。
余科达教授：对于大多数化疗临床实验，入组标准都是18岁~70岁。但是有幸HERA研究在入组的时候包括了部分70岁以上的病人。所以，这个临床试验的结果可以推广到老年乳腺癌的治疗。
观察HERA研究入组病人的比例，如果把65岁以上定义为老年，这部分病人占到了全部的10%左右，不算太低。说起年龄，除了时间年龄的概念外，我觉得主要看老年病人的生理年龄。像刚才袁芃教授所讲，要评估病人生理年龄和耐受性。
如果一个病人耐受性尚可，虽然70岁了但生理状态更为年轻，那么依然可以接受化疗和抗HER2治疗。在常规的年龄、肿瘤疾病因素之外，我们还要考虑病人的基础疾病，其中最重要的是冠心病。
年纪越大，尤其是基础疾病明显的乳腺癌病人，治疗引起的心脏毒性事件发生率有所增大。而相对年轻或心功能较好的病人，抗HER2治疗的心脏毒性事件发生率非常低。
因此，临床医生应该认真评价病人的心脏功能，结合年龄等因素，选择合适的抗HER2治疗和个体化化疗。
袁芃教授：也就是说70岁的人，30岁的心脏是没有问题的。
余科达教授：对，虽然说70岁的人30岁的心脏有点夸张，但是70岁的人其实很多有50岁、60岁的心脏功能，所以临床中不是看年龄这个单一因素，要更多看病人的整体状态。
王永胜教授：非常感谢两位专家的讲解。即便是老年病人，只要没有影响抗HER2治疗的伴发疾病，心脏功能比较好或者生理年龄比较年轻，我们仍然应该给予标准的抗HER2治疗，以改善预期生存比较好的这部分病人的预后。
讨论要点小结
王永胜教授：我简单的总结一下，对于临床上大家非常关注的小肿瘤，特别是T1a、T1b期是否应该接受抗HER2治疗。现在越来越明确，即便是小肿瘤，比如＜5mm或＜10mm，只要HER2阳性可能预后就不佳，而抗HER2治疗绝对获益或者相对获益与大肿瘤相似。
随着中国逐渐进入老龄化社会，老年HER2阳性乳腺癌病人在临床实践中的往往治疗不足。希望大家能够转变理念，不仅仅关注年龄，更要从病人的生理状况、伴发疾病、心脏功能等方面整体考虑，给予老年HER2阳性病人标准的靶向治疗，以改善他们的生存，挽救生命。
专家简介
王永胜 教授
王永胜教授，医学博士，研究员，二级教授，博士生导师。山东省肿瘤医院乳腺病中心主任、乳腺癌MDT首席专家，山东省有突出贡献的中青年专家，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委，中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员，中国医师协会乳腺外科医师委员会常委，国家卫计委乳腺癌诊疗规范专家组成员，NCCN乳腺癌指南中国版修订专家组成员。
袁芃 教授
国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院
主任医师，教授，博士生导师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 副秘书长
北京乳腺病防治学会国际医疗专业委员会 主任委员
中国老年学会肿瘤专业委员会 常委
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会 常委
余科达
余科达，复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师、副教授。担任上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员，中国抗癌协会肿瘤分子靶向治疗专业委员会委员，多次入选上海市卫生系统优青计划、上海市曙光计划等人才项目。在Nat Commun、PLoS Genet、Cancer Res、Clin Cancer Res等知名刊物上发表论文40余篇，以第一负责人承担国家自然科学基金3项。
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