编者按：手术切除仍是胰腺肿瘤获得治愈的主要手段。腹腔镜手术切口小、视野清，微创优势明显，成为本世纪外科学发展的主旋律。在本届中国抗癌协会胰腺癌专业委员会年会上，来自浙江省人民医院的牟一平教授就腹腔镜胰十二指肠切除术发表了精彩的演讲。会后，我们特邀牟教授和读者一起分享他们中心在胰腺肿瘤腹腔镜手术治疗方面的宝贵经验。

 

　　手术切除仍是胰腺肿瘤获得治愈的主要手段。传统开腹手术切口创伤大，术后疼痛明显，并有切口感染、裂开等切口相关并发症。腹腔镜手术切口小、视野清，微创优势明显，成为本世纪外科学发展的主旋律。但胰腺位置深，解剖和生理功能复杂，腹腔镜胰腺手术难度高，进展慢。

 

　　本团队自2001年在全国率先开展腹腔镜胰腺手术，先从腹腔镜胰体尾联合脾脏切除，到保留脾脏胰体尾切除和胰腺中段切除，使胰体尾肿瘤的治疗从小切口走向器官功能保留。在熟练掌握脾动静分离技术的基础上，开展腹腔镜辅助胃癌根治术。再突破腹腔镜消化道重建技术，尤其手工缝合法食道-空肠吻合术，直视下缝合，质量保证，术后常规不留置胃管，可以早期进水、早期活动，降低术后肺部感染和深静脉血栓形成（DVT）的发生率，使患者实现快速康复。2011年有幸成为浙江省首批创新学科“微创胰胃外科学”。

 

　　胰十二指肠切除术是治疗胰头、胆总管中下段和壶腹部，以及十二指肠肿瘤的标准术式，其切除脏器多、重建复杂，手术风险高，术后并发症多，是腹部外科中最具挑战性的手术。因而，腹腔镜胰十二指肠切除术（Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy， LPD）是现代外科的“珠峰”。仅在Mayo Clinic等少数医学中心常规开展LPD。

 

　　本团队在前述创新学科经费资助下，到美国Mayo Clinic观摩学习。再结合原有腹腔镜胰胃手术经验，建立了适合中国人体型的腹腔镜胰十二指肠切除术的手术方法，至今已顺利施行350例。其中前233例的临床资料发表在《中华外科杂志》，是至今最大宗的中心病例报道。结果表明，LPD安全可行，可以作为常规术式。

 

　　本团队建立的标准化手术流程，进行了十多次大会现场演示，曾到全国上百家医院会诊手术，掀起我国LPD热潮。

 

　　此外，本团队把腹腔镜微创技术整合到胰腺肿瘤的多学科综合治疗，建立了以微创医生为核心的胰腺肿瘤MDT新模式，从下列两例可以看出其优势。

 

　　病例1

 

　　女性，60岁，二年前（2015-9-28）因“上腹痛2周”就诊，当时无发热，无皮肤巩膜黄染等不适，腹部CT和MRCP见胆总管下端占位。ERCP检查发现壶腹部肿块，活检为“腺癌”，置入“支架”，转本院拟行LPD。腹腔镜探查（2015-10-13）发现肝脏表面2mm结节，活检“腺癌”。即中止手术。经MDT讨论，术后第4天开始化疗。经过5周期化疗后再次MDT讨论评估，未见肝脏新发病灶。再次腹腔镜探查，除原肝脏取活检处与膈肌粘连，腹腔内未见粘连，未见转移灶，顺利行LPD。术后恢复顺利，至今已经无瘤生存25个月。本例的诊治体会：①腹腔镜探查对腹膜转移较目前CT和MRI等影像学检查更灵敏，腹腔镜可以作为胰腺肿瘤分期手段；②微创诊治痛苦轻，恢复快，可以早期开始化疗；③再次手术更容易。

　　病例2

 

　　男，55岁，5月前因“肤黄眼黄2周”就诊。腹部增强CT、MR见胰头区占位病变，伴胆、胰管扩张，肿块压迫下腔静脉、右肾V，PET-CT：未见远处转移。首次MDT讨论：先PTCD减黄，再化疗。经PTCD减黄， 胆汁500-800ml/日。超声内镜+细针穿刺活检：“神经内分泌肿瘤（G2-3）”，EP方案（依托泊苷+顺铂）化疗。6周期后再次评估：黄疸消退，肝功能正常，全身情况好，肿瘤标志物正常，CT、MRI：病灶无明显缩减，PET-CT未见新发病灶。再次MDT评估讨论：①肿瘤基本稳定，长期外引流生活质量差，可再次手术探查；②尽管右肾静脉根部受压，左肾静脉开口及上方下腔静脉未累及，可考虑LPD+右肾切除+IVC部分切除、修补。

 

　　手术（2017.3.13 ）：腹腔镜探查未见转移灶，根据Easy Firsy 原则，行腹腔镜胰十二指肠切除术+右肾切除+下腔静脉切开取栓+整形重建。手术时间：360min，术中出血：300mL。术后3天肛门排气，进食流质、半流质，第12天出院。术后无胰瘘、胆漏等并发症。病理：胰腺神经内分泌肿瘤（G2）（ 7x5x4.5cm ）神经侵犯阳性（+），脉管内浸润阳性（+），胰腺钩突系膜“A区”淋巴结（0/1）“B区”淋巴结（1/3）“C区”淋巴结（0/7）。下腔静脉血管壁及右肾肾静脉瘤栓见肿瘤组织。

 

　　随访（诊断12个月，术后6个月）：生活质量好，无复发转移征象。

 

　　诊治体会

 

　　本例胰头肿瘤侵及胆管和IVC及右肾静脉，经PTCD减黄→化疗→手术（扩大LPD）。近期效果满意。这表明：①LPD技术已经成熟，已经是安全可行，可作为常规术式；② MDT的作用和意义：可以精准评估，发挥新辅助化疗对肿瘤生物学和患者及家属依从性筛选作用。

 

　　总之，从技术上，无论标准根治，还是扩大切除，或功能保留术式，腹腔镜手术可以取代常规开腹胰腺手术。目前通行MDT模式，主要讨论能否手术。能手术者首选手术，术后辅助化/放疗。不能手术者：新辅助化疗/放疗，再次评估，争取转化手术。本团队以微创医生为核心MDT新模式，强调以微创医生为核心，不仅关注能否手术，更关注能否首选微创方法。充分发挥腹腔镜诊断分期更准确，手术创伤小，恢复快，可以早期开始综合治疗；术后粘连少，再次手术较容易等优势。

 

 

　　专家简介

 

　

 

　　牟一平，医学博士，外科学教授，博士生导师。浙江（医学）大学医学院附属邵逸夫医院普外科主任，外科学教研室主任，浙江省医学重点学科“微创胰胃外科学”学术带头人。美国外科学院会员（FACS）、中华医学会外科分会胰腺学组委员、中国抗癌协会胰腺癌微创诊治学组组长、“浙江省新世纪151人才工程”（2005年）、“浙江省卫生领军人才”（2015年）、《中华外科杂志》通信编委、《中华普通外科杂志》编委。

 

　　主要从事肝胆胰胃外科的临床和相关基础研究，在国内率先开展腹腔镜胰腺手术、全腹腔镜胃癌根治术和腹腔镜切口疝修补术等新术式，特别是建立了适合中国人体型的腹腔镜胰十二指肠切除术手术流程，并使之成为常规术式，其手术数量和质量均居全国前茅，曾进行大会现场手术演示，应邀赴上海、广州、重庆、长沙、郑州、武汉等医学院校附属医院进行会诊手术。

 

　　近年主要研究方向：基于多学科合作的胰腺外科微创化和个体化（浙江省重大攻关项目）；全腹腔镜胃癌手术的临床研究及相关基础研究；腹壁疝和腹壁肿瘤的个体化治疗。曾作为主要完成人员获国家科技进步二等奖1项，国家技术发明二等奖1项，教育部高校科技进步一等奖1项，浙江省科技进步一等奖3项，二等奖2项。