如何精准选择最为合适的OFS获益人群依然是临床实践中的争议焦点，临床医生可以在TEXT和SOFT研究STEPP分析以及国际性指南和共识中获得参考依据。

 

 

在不同风险分级患者的OFS联合治疗策略方面，2016年刊登于J Clin Oncol杂志的TEXT和SOFT试验的STEPP分析[1]提供了一些值得借鉴的思路。针对TEXT和SOFT试验中4891例HR+/HER2-绝经前早期乳腺癌患者，研究人员综合患者的临床病理因素（年龄、淋巴结状态、肿瘤大小和分级、ER/PR表达状态及Ki67评分），采用Cox模型计算复发风险复合评分。该STEPP分析的终点指标为无乳腺癌间期（BCFI）。研究发现，对于绝经前HR+/HER2-具有高复发风险临床病理特征的乳腺癌患者，依西美坦+曲普瑞林对比他莫昔芬单药，5年BCFI绝对获益达到10%~15%。

 

在2018 美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，Regan MM报道了TEXT 和 SOFT试验中HR+/HER2-患者的无远处复发绝对获益的分析结果。[2]研究终点为无远处复发间期（DRFI：随机至首次远处复发的时间）。中位随访8.5年后，辅助依西美坦+曲普瑞林治疗可绝对减少HR+/HER2-的绝经前乳腺癌患者的远处复发（DR）风险。基于患者复发风险指数的STEPP分析显示，对于绝经前HR+/HER2-具有高复发风险临床病理特征的患者，依西美坦+曲普瑞林较他莫昔芬+曲普瑞林或他莫昔芬单药，8年DRFI提高10%~15%；低危患者在升级的内分泌治疗中获益较少；中危患者获益约4%~5%，这些中危患者大部分也接受过化疗。由此可见，8年随访结果仍然是5年结果的延续，即三种辅助内分泌治疗方案中，依西美坦+曲普瑞林能给高复发风险的早期乳腺癌患者带来最多获益。

 

 

在2017 年 St.Gallen投票结果中，根据年龄＜35岁、辅助化疗后绝经前雌激素水平和≥ 4 个淋巴结转移这三项临床病理因素考虑使用OFS得到了大多数专家的认同。

 

2017版《St.Gallen早期乳腺癌初始治疗国际专家共识》[3]推荐OFS用于高复发风险患者（<35岁和/或≥ 4个淋巴结转移）的辅助治疗；对于化疗患者，为了进一步降低复发可以考虑使用OFS联合他莫昔芬或者依西美坦。在使用OFS时鼓励进行雌激素水平的监测，特别是OFS联合AI治疗时。

图1. 2017 St.Gallen共识中绝经前辅助内分泌治疗推荐

 

在2017 St.Gallen共识中，对于ER阳性、HER-2阴性早期乳腺癌（新）辅助系统治疗（表1），共识基于患者的分子亚型与临床病理特征，根据患者对内分泌治疗或化疗的敏感度进行推荐，加法部分推荐了能增加获益的治疗方式。

 

表1. 2017 St.Gallen共识对ER阳性、HER-2阴性早期乳腺癌（新）辅助系统治疗的推荐

①ER/PR高表达，低肿瘤负荷（pT1a， pT1b）没有淋巴结转移（pN0），低肿瘤增殖、低分级或低基因评分的患者，绝经前患者推荐5年他莫昔芬，无需延长他莫昔芬，无需增加OFS治疗。

 

②ER/PR中高表达，中度肿瘤负荷[pT1c， pT2， pN0或pN1 (1-3)]，中高肿瘤增殖或中高分级，及/或中等基因评分的患者，淋巴结阴性绝经前患者推荐OFS+他莫昔芬或OFS+依西美坦；淋巴结阳性绝经前患者推荐OFS+依西美坦+辅助化疗。

 

对这部分患者应给予最强、最合适的内分泌治疗。尽管实际治疗顺序应是辅助化疗在前，辅助内分泌治疗在后，共识对淋巴结阳性绝经前患者推荐“OFS+依西美坦+辅助化疗”，把这部分患者更敏感的内分泌治疗方案放在前面，凸显优选方案，体现了共识写作者的一些思考维度。此处，St Gallen共识仅推荐OFS+依西美坦，而不是OFS+AI。

 

③ER/PR中低表达，高肿瘤负荷（一般为T3和/或N2-3），高增殖/高Ki67，中高基因评分的患者，绝经前高危患者推荐辅助化疗+OFS+AI（如果化疗后仍未绝经）。

 

Ki67增殖指数越高，对化疗敏感性更强。对于这部分对化疗敏感的患者，共识在推荐中把辅助化疗放在前面，强调化疗在这部分患者治疗中的地位。

 

2016年V1 版《美国国家癌症综合网络（NCCN）乳腺癌诊疗指南》将OFS推荐的证据级别从ⅡB 改为Ⅰ类，在绝经前内分泌治疗中新增“或芳香化酶抑制剂5年+卵巢抑制或去势（1类证据）”， 并新增对应脚注：“基于SOFT和TEXT临床试验结果，对有高复发风险（如年轻、高级别、淋巴结受累）的绝经前患者应考虑5年芳香化酶抑制剂或他莫昔芬+卵巢抑制。生存期数据尚未公布。”[4]

图2. 2016 V1版NCCN乳腺癌指南中辅助内分泌治疗推荐更新

 

在推荐OFS+AI方案时，NCCN指南明确告知其推荐的依据——使用依西美坦和曲普瑞林作为研究用药的TEXT和SOFT研究，这些信息是不应该忽视的。

 

参考文献

 

1.Meredith M. Regan， et al. Absolute Benefit of Adjuvant Endocrine Therapies for Premenopausal Women With Hormone Receptor Positive， Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Negative Early Breast Cancer: TEXT and SOFT Trials. Journal of Clinical Oncology 2016; 34(19): 2221-2231.

 

2.Meredith M. Regan， et al. Absolute improvements in freedom from distant recurrence with adjuvant endocrine therapies for premenopausal women with hormone receptor-positive (HR+) HER2-negative breast cancer (BC): Results from TEXT and SOFT. Journal of Clinical Oncology 2018 36:15_suppl， 503-503.

 

3.G. Curigliano， et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Ann Oncol.2017; 28(8):1700-1712.

 

4.William J. Gradishar， et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast cancer. Version 1.2016.

 

专家简介

陆劲松 教授

 

主任医师，博士研究生导师

 

上海交通大学医学院仁济医院乳腺外科主任

 

中国临床肿瘤学（CSCO）会理事

 

CSCO第一届青年专家委员会副主任委员

 

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会副主任委员