编者按：胰腺癌因其恶性程度高和死亡率高成为当今恶性肿瘤中极其特殊的一种。原因包括：早期诊断困难、就诊时分期晚（局部晚期或远处转移阶段）、手术治疗患者局部复发或远处转移率仍然很高等。近年来，术后辅助化疗成为了可切除胰腺癌患者的标准治疗方案。新辅助治疗仍存在较大争议，目前NCCN指南无明确推荐。北京大学肿瘤医院消化内科团队梳理了今年CSCO胰腺癌专场上内科治疗方面的最新研究进展，以飨读者！

吉西他滨（Gemcitabine，GEM）在CONKO-001和JSAP-02两项多中心的III期临床试验之后确立了其在胰腺癌治疗中的一线位置。在正在进行的2146项胰腺癌相关的临床试验中，与吉西他滨相关的临床试验多达727项，以下分类阐述最新研究。

术后辅助治疗

2013年更新结果的CONKO-001研究显示：GEM组的中位无病生存期和5年生存率较对照组明显提高。CONKO-005是第一项将化疗药物与靶向药物联用的临床研究，2017年8月ASCO公布了该研究的最新结果，吉西他滨+厄洛替尼组和吉西他滨单药组的中位无病生存期并无显著差别，总生存期也没有得到改善。

2018年ASCO年会报告了PRODIGE 24/CCTG PA.6临床研究。本研究共招募了493例胰腺癌术后患者，一组接受吉西他滨治疗，另一组接受新型化疗mFOLFIRINOX（改良型FOLFIRINOX，奥沙利铂+伊利替康+亚叶酸钙+5-FU）的治疗。结果显示，后一组患者无疾病生存期要显著高于前一组（21.6个月VS12.8个月）。

新辅助治疗

由于缺乏前瞻性随机对照的III期临床研究，胰腺癌新辅助化疗目前尚无标准方案。最新2017年版NCCN指南并不推荐有明确切除指征的患者行新辅助治疗（除非有高危因素如CA19-9显著升高、原发肿瘤较大、严重疼痛、巨大淋巴结转移等），对于可能切除的患者，若体能状况良好也不推荐新辅助化疗。对交界性肿瘤以及体能状况较差的患者，现有一些临床研究推荐FOLFIRINOX方案（奥沙利铂+伊利替康+5-Fu/LV）或GEM+白蛋白结合型紫杉醇等方案。

姑息治疗

对于不可切除的局部晚期及转移性胰腺癌，应予积极姑息化疗从而延长生存期，提高生活质量。对于局部进展期胰腺癌，由于外科不能完全切除，但尚无远处转移的证据，新的临床试验的方向应针对存在微转移灶的现象制订合理的序贯化放疗策略，通过诱导化疗后重新分期，然后仅针对无转移证据的患者给与放化疗从而减少不必要的不良反应。而对于很大一部分确诊未转移性胰腺癌患者，主要的治疗手段仍然是姑息性的系统化疗。

2013年MAPCT研究结果显示，吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇（AG）目前是转移性胰腺癌的标准I类方案。2016年随机多中心II期试验NCT01523457结果显示，在转移性胰腺癌方面，改良方案（5-Fu和伊利替康减量25%）的疗效和标准方案的历史对照组相近；而在3度或4度毒性反应发生率方面，改良方案发生率显著减少。2018年ASCO会议还报告了PRODIGE 35-PANOPTIMOX研究，比较了A组（FOLFIRINOX方案）、B组（FOLFIRINOX+维持治疗）和C组（GEM+FOLFIRI.3序贯治疗在转移性胰腺癌中的疗效。在这项II期研究中4个月的FOLFIRINOX诱导治疗+维持治疗达到了和FOLFIRINOX方案相近的疗效，但不良反应却没有降低。考虑原因在奥沙利铂的累计剂量和其剂量相关神经毒性。综合以上，对于体能较好的患者目前一线治疗推荐化疗方案。包括：1.GEM+白蛋白结合型紫杉醇；2. FOLFIRINOX方案；3.GEM单药；4.GEM+S-1；5.S-1单药。

免疫治疗

免疫疗法近年来已经成为包括胰腺癌在内的实体瘤的治疗的新支柱。但胰腺癌仍没有十分有效的免疫治疗药物，这可能和胰腺癌免疫逃逸的特性及复杂的微环境等密切相关。

大多数胰腺癌的特征是肿瘤细胞周围的基质主要是致密的结缔组织，从而阻止化疗药物和免疫细胞进入，形成免疫抑制、缺氧、抗血管生存的肿瘤微环境。免疫组化检测胰腺癌瘤体内淋巴细胞的临床研究较少。有研究显示瘤内三级淋巴器官的存在（淋巴滤泡）与OS和DFS的延长相关。关于免疫细胞和免疫检查点抑制剂，研究发现FOXP3、CD68、CD163、CD204和CD66b的表达水平和胰腺癌预后呈负相关，CD2、CD8、CD4、和CD20与胰腺癌的预后呈正相关。肿瘤切除后CD4+/CD8+淋巴细胞浸润程度高是独立的生存预测因素。在胰腺癌中还鉴定出高水平的骨髓来源的抑制细胞（MDSC）和CD4+CD25+CD127低FOXP3的调节性T细胞，其浸润水平的高低和预后呈负相关。PD-L1过度表达与包括胰腺癌在内的一系列实体瘤预后差相关。

小结

随着人们对胰腺癌发生发展机制的认识不断提高和多学科交流合作的加强，大量的新药被开发，并逐步进入临床试验。这些新药促使临床不断调整改进辅助和姑息治疗方案，尝试探究新辅助治疗。免疫疗法是胰腺癌的新治疗手段，后续也必将为胰腺癌患者的生存期延长和生活质量提高做出贡献。

撰稿：北京大学肿瘤医院消化内科团队