编者按：2019年中国血液病大会于5月24～26日在武汉隆重召开，会上多位专家就血液领域学术进展，国内学科发展深入探讨。本次大会上诺华公司组织的会前会，由北京协和医院周道斌教授和北京大学人民医院江倩教授主持，邀请了北京协和医院血液科韩冰教授从铁过载的危害谈去铁治疗的临床价值，来自中国医学科学院血液病医院MDS/MPN诊疗中心的徐泽锋教授解读了2019年最新发布的《骨髓纤维化中国诊疗指南》的更新及对临床实践的指导。现将内容整理如下，以飨读者！
周道斌教授、江倩教授
一． 从铁过载的危害谈去铁治疗的临床价值
北京协和医院血液科韩冰教授从铁过载的循证医学数据、去铁治疗的重要性及去铁治疗的药物选择对患者获益的影响等三个方面分析去铁治疗的临床价值。铁过载并非仅仅意味着铁蛋白的升高，其危害表现在增加感染的风险，对心脏、肝脏、内分泌系统、造血系统等多个器官系统造成损伤，加速MDS向白血病的转化，最终缩短患者的生存期。一项发表在BLOOD杂志的研究显示，MDS血清铁蛋白水平超过1000μg/L，死亡风险显著增加5.6倍。因此，去铁治疗，尤其对预期生存时间长的输血依赖患者而言显得尤为重要。
MDS血清铁蛋白水平超过1000μg/L，死亡风险显著增加5.6倍
目前主流的去铁治疗药物是去铁胺和地拉罗司。接受铁螯合治疗的患者OS显著获益。但因为依从性和可及性差，绝大多数患者未能得到有效的治疗。去铁胺价格相对低廉，但由于其半衰期短，需要长时间静脉或皮下给药，给药方式明显降低患者的依从性。而依从性是影响去铁治疗效果及患者预后的重要因素。
依从性—影响去铁治疗结果的重要因素
与去铁胺相比，地拉罗司方便性更好，患者依从性更高。EPIC是目前针对铁过载患者而设计的最大的一项前瞻性的、开放的、单组、全球多中心的临床研究，共入组341例MDS患者，3个月可平均降低血清铁蛋白372μg／L。
EPIC研究：地拉罗司强效去铁，3个月即可降低血清铁蛋白水平
更为重要的是，去铁治疗的获益并非仅仅体现在铁蛋白水平的降低，更可以改善患者的血液学反应、稳定并逆转患者的肝纤维化、改善心脏的射血分数以及预防心衰、心律失常等重要心脏事件的发生。我国的数据同样支持上述结论。一项入组64例AA伴输血相关性铁过载患者的单臂、多中心、前瞻性临床研究结果，证实了地拉罗司对降低患者铁蛋白水平的有效性及安全性。我国一项以肝脏、胰腺、心脏为监测指标的前瞻性、观察性研究证实了地拉罗司使铁过载患者获得脏器功能的改善。ASH2018年会发布的TELESTO研究结果也证明，地拉罗司持续降低血清铁蛋白水平，同时将心功能损害、肝功能损害、转化为白血病等事件的风险降低36.4%。
综上，铁过载增加感染风险、内分泌系统损伤、重要器官功能障碍、MDS患者的AML转化，缩短生存期。铁螯合剂是目前主流的去铁治疗方式。其中，地拉罗司给药方便，显著降低铁蛋白水平，保护肝脏、心脏、内分泌系统等重要靶器官系统的效果确切，是目前去铁治疗的优选方案。
二．骨髓纤维化中国诊疗指南解读与临床实践
来自中国医学科学院血液病医院MDS/MPN诊疗中心的徐泽锋教授结合2019年最新发布的《骨髓纤维化中国诊疗指南》，从原发性骨髓纤维化（PMF）的诊断、预后评估及治疗等三个方面详细解读了指南的更新及对临床实践的指导。
基于形态学、病理学及分子生物学层面认识不断加深，PMF的诊断标准也随之不断修订。中国PMF诊断标准采用WHO 2016诊断标准，将PMF分为纤维化前（prefibrotic）/早（early）期PMF和明显纤维化(overt fibrotic)期PMF。PMF患者全身症状通常较突出，因此在初次诊断时，需关注患者疾病症状负荷评估。
MF预后评估多采用国际预后积分系统(IPSS)及动态国际预后积分系统(DIPSS)和DIPSS-Plus。2019年中国PMF指南采用新预后积分系统，其主要的更新点在于将JAK2、CALR 和MPL 等驱动基因突变与IPSS预后参数结合。
PMF新预后积分系统
在三个重要的驱动基因突变中，CALR Type 1突变预后最佳，其次为MPL突变，CALR Type2与JAK2突变预后相似，三阴性预后最差。非驱动基因同样可影响PMF预后。随着不良预后的基因突变类型（ ASXL1，EZH2，SRSF2或IDH1/2）数目增多，患者生存期显著缩短，U2AF1 Q157突变通常提示预后不良。研究证实，该预后积分系统对患者的预后效应高于IPSS 系统。
驱动基因和非驱动基因对PMF患者预后影响
PMF的治疗策略制定基于风险分层。由于PMF患者临床表现多样，待解决的问题繁杂，制定治疗策略时需综合考虑患者的症状及临床需求。徐教授提到，对脾大的患者使用芦可替尼早期治疗，缩脾疗效显著且其疗效与驱动基因突变情况无关。而较大的缩脾幅度提示较好的预后。对于低危的患者，若无明显临床症状，可以观察或进入临床试验，每3-6个月重复评估。参照NCCN诊疗指南，对于出现脾大和/或临床症状的低危或中危-1的患者，就可以启动芦可替尼药物治疗。对于中危-2或高危的患者，首选异基因造血干细胞移植。如果没有条件移植，推荐芦可替尼作为一线治疗方案，或者进入临床试验。
芦可替尼是当前全球唯一获批针对MF发病机制——过度活跃的JAK/STAT通路的药物。两项分别发布在新英格兰杂志及Leukemia&Lymphoma杂志的研究均提示，芦可替尼治疗PMF，可显著减轻患者症状，改善生活质量。
COMFORT II中位随访3年，观察芦可替尼缩脾疗效
芦可替尼治疗MF，症状和生活质量显著改善
从上述数据可以看到，对于中危-2及高危的MF患者，芦可替尼可以缩小脾脏、改善症状、改善生存、改善骨髓病理，满足疾病治疗的主要目标。
结语
本次会前会的召开，对于血液肿瘤领域的研究进展及临床实践进行了整体回顾和展望，现场专家各抒己见，展开了精彩的交流分享。正如引起热议的电影“药神”所提示的，疗效确切、安全性良好的药物实为患者生命的曙光，但只有让更多患者用得起的药才能发挥更卓越的临床价值。各位教授在会上也纷纷呼吁，希望这些新药、好药能够尽早加入医保目录，为患者提供更多更优的治疗选择外，也能一定程度的减轻患者经济负担，使患者临床获益最大化。
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