编者按:碳青霉烯类耐药肠杆菌科(Carbapenem -resistant Enterobacteriaceae,CRE)感染已成为全球面临的严重的公共卫生问题,而血液肿瘤患者是发生CRE感染的高危人群1,其CRE感染的发生率和病死率较其他科室患者更高,约60%2。然而,相比其他部位CRE感染,CRE血流感染(bloodstream infections ,BSI)是影响CRE感染患者预后的独立危险因素,其死亡风险更高3。本文阐述了CRE携带者后期发生BSI的危险因素,以及如何识别高风险CRE BSI患者的最新探索。
既往的一项研究表明CRE BSI患者从标本采集到开始接受有效用药的平均时间长达52小时,而CRE BSI患者从症状出现到死亡的时间仅为96小时,早期启动有效的抗生素治疗可降低其30 d死亡率4。因此,对于CRE BSI的患者,早期识别并迅速启动靶向治疗对改善预后至关重要。
虽然既往CRE定植是CRE感染的独立危险因素5,但大多数CRE携带者后期并不会发生CRE感染。回顾性研究显示10个中心的1806例CRE定植患者中仅229(16.5%)例患者随后发生CRE感染6。针对后期不会发生CRE BSI的定植患者,过度去定植或预防用药会导致医疗资源浪费和抗生素滥用,加重耐药局势。
综上,探究CRE携带者患者后期发生BSI的危险因素,以及时识别高风险的CRE BSI患者,提早有效的使用抗生素,同时避免对不会发生CRE BSI的低风险患者造成抗生素滥用具有重大意义。为了平衡这种相互矛盾的需求,构建CRE携带者后期发生BSI的风险预测评分有助于指导抗生素的使用。
目前国外较早进行相关研究的是意大利的一项前瞻多中心研究,研究者分析了内外科和ICU的143名耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CR-KP)的肠道定植后发生CR-KP BSI患者与572名未发生BSI的CR-KP携带者。多因素分析显示,住进重症监护病房,腹部侵袭手术,化/放疗,多部位定植是CR-KP直肠携带者发生CR-KP BSI的独立危险因素,并基于该危险因素构建了CR-KP BSI风险评分。该评分模型以≥2为界值,受试者工作特征(ROC)曲线分析表明,曲线下面积(AUC)为0.8,该风险评分可以较好的区分CR-KP BSI低危和高危患者7。此外,华中科技大学同济医学院团队在血液科和ICU每两周进行一次CRE筛查,将发生CRE BSI的21例肠道携带者按1:1配对与未发生CRE BSI的21例肠道携带者进行分析。多因素分析显示胃肠道损伤、替加环素暴露、和碳青霉烯耐药评分是肠道携带者发生CRE BSI的独立危险因素并构建风险预测模型,该模型的临界值为0.722,AUC为0.9218。本中心通过收集了于2017年7月至2020年10月中216例进行肛周皮肤拭子细菌培养并检出CRE的血液病患者,其中29例(13.4%)患者在后期发生了CRE BSI,与未发生CRE BSI的患者进行多因素分析显示检出CRP>30mg/l,合并肛周感染,合并消化道症状,年龄大于44岁以及中性粒细胞数<0.025×109/L是发生CRE BSI的危险因素,并将其纳入Logistic回归模型以预测CRE BSI。ROC曲线分析,该模型的临界值为0.241,曲线下面积分别为0.921。该风险预测模型能有效预测肛周皮肤拭子CRE阳性的血液病患者后期发生CRE BSI的情况。
主任医师 博士生导师
中国医学科学院血液病医院干细胞移植中心主任
中华医学会血液学分会造血干细胞应用学组副组长
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会造血干细胞移植与细胞治疗学组副组长
中国医疗保健国际交流促进会血液学分会委员
中国老年医学会血液学分会移植感染学术工作委员会委员
天津市血液与再生医学学会副理事长
天津市抗衰老学会血液病学专业委员会常务委员
天津市医学会、中西医结合学会血液学分会委员
天津市医学会器官移植学分会委员
天津市医师协会血液内科医师分会委员
《中华血液学杂志》 《 中国综合临床》 《白血病 ? 淋巴瘤》《中国感染控制杂志》编委
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