编者按

 

春回二月，虎跃新程！在过去的2021年，CAR-T细胞疗法作为恶性血液肿瘤最值得期待的治疗策略之一，涌现出诸多令人惊喜的累累硕果。值此辞旧迎新之际，本刊特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院周剑峰教授，为我们盘点过去一年中在CAR-T治疗领域的重磅研究，并带来精彩点评。

 

 

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，在临床表现、组织形态和预后等多方面具有异质性。抗 CD19 嵌合抗原受体（CAR）T 细胞疗法现已成为许多复发/难治 （R/R） DLBCL患者的标准治疗。CD19抗原丢失是晚期复发的一个已知原因，但大多数CAR-T细胞治疗失败发生在治疗后不久，此时DLBCL的分子亚型和其他体细胞突变的影响尚不明确。美国克利夫兰诊所陶西癌症研究所Brian T. Hill等通过一项研究【1】，试图明确DLBCL 肿瘤的分子特征对于接受axicabtagene ciloleucel或tisagenlecleucel治疗的 R/R DLBCL患者的临床结果的影响，并且探究CAR-T细胞治疗反应或耐药的相关机制。 

 

● 研究方法

 

研究共收集了121例来自美国12家医学中心，并接受了标准化学免疫疗法序贯CAR-T细胞治疗后出现R/R的DLBCL患者。对所有病例进行全外显子组和转录组测序以测量基因表达和基因拷贝数检测，对96例患者进行了基因分析，并对93例患者进行了基因表达分析。使用Kaplan-Meier方法估计从 CAR-T 细胞输注之日起测量的无进展生存期和总生存期（PFS、OS），并与对数秩检验进行比较。

 

● 研究结果

 

患者群体的基线特征与治疗情况见下图A。最终，有43%的患者获得CR，10%的患者获得PR。基于对治疗的最佳反应，PFS和OS存在显着差异（P<0.001，图B）。当患者出现R/R时，最常见的突变基因是TP53（25%）、KMT2D（23%）、CREBBP（23%）、BCL2（20%）、BTG2（12%）、ARID1A（11%）、CARD11（11%）、MYD88（11%）和PIM1（11%）（见图C）。

 

分子分型结果显示，BN2（N=16）、A53（N=13）、EZB（N=14）、MCD（N=13）、N1（N=4）、ST2（N=8）、未分类（UC）28例。研究者通过聚类分析将病例分为C0（N=6）、C1（N=18）、C2（N=14）、C3（N=27）、C4（N=17）和C5（N=14）。图D和E显示了亚组对PFS的影响。虽然所有组间差异无统计学意义，但C5/MCD和C2/A53亚型的预后有改善的趋势，C3/EZB亚型的PFS有下降的趋势。在BCL2 （P=0.009） 和MYC （P<0.001） 突变的患者中，观察到较差的PFS，但没有在BTG2 （P=0.095）、MYD88 （P=0.106）或CD79B（P=0.086）观察到。包含 MYC、BCL2、CDKN2A和KLHL6突变的无偏模型与CAR-T治疗缺乏反应和不良预后密切相关（HR=3.55，P<0.001，F组）。基因集富集分析（GSEA）提示，在治疗前肿瘤活检中反映T细胞活化的基因特征与更高的治疗反应可能性相关（图G）。

 

 

● 研究结论

 

该项研究表明，DLBCL患者的肿瘤具有预测标准一线治疗效果较差的分子特征，包括高危亚群（C2/A53）和（C5/MCD），这些患者接受CAR-T细胞治疗具有良好的治疗效果。相比之下，包括MYC和BCL2、CDKN2A和KLHL6在内的个体驱动突变与CAR-T细胞治疗的较低PFS相关，而BTG2、MYD88和CD79B的突变与良好的PFS相关。此外，基因表达分析提示，微环境在调节CAR-T治疗反应中的潜在作用。上述结果表明，用于预测细胞免疫疗法治疗反应的生物学标志物与常规用于传统化学免疫疗法当标志物有所不同。该项研究结果同时为DLBCL治疗提供了潜在的靶向途径，从而进一步提高CAR-T细胞治疗的反应。  

 

专家 · 点评

 

一般而言， CAR-T在R/R-DLBCL中疗效显著，但仍有部分患者对其无效或疗效欠佳， 本研究共纳入121例接受CD19 CAR-T治疗的R/R-DLBCL患者，着重讨论不同分子学亚型对CAR-T疗效的影响，旨在分析基因突变与患者生存和预后的相关性。结果表明BCL-2和c-MYC基因突变患者的PFS较差，而在MYD88及CD79B突变的患者中却并未发现，这对于预测CAR-T不良疗效的分子学亚型具有重要价值. 但需要指出的是，该研究尚处于初步阶段，也缺失了不少的资料，例如患者的临床特征、乳酸脱氢酶（LDH水平）、结外病变情况及ECOG评分等已知的预后相关因素，因此得出的结果尚存在一定的偏倚，远未达到结论性的发现，需要进一步的深入验证。

 

 

Tisagenlecleucel是一种自体CD19定向T细胞免疫疗法，在成人R/R DLBCL患者中具有高持久反应率和可控的安全性。在既往II期临床试验JULIET（NCT02445248）中，其12个月的OR率为53%，PFS率为35%（Jaeger et al. Blood 2020; Schuster et al. NEJM 2019）。来自CIBMTR注册表的早期数据表明，该药物具有类似的疗效和更好的安全性（Pasquini et al. Blood Adv 2020）。美国宾夕法尼亚大学更新了真实世界研究中关于tisagenlecleucel治疗aBNHL更长的随访结果【2】，包括那些被认为不符合JULIET条件的患者。

 

● 研究方法

 

这是一项来自CIBMTR注册中心的非干预性前瞻性研究，纳入了包括美国和加拿大的、接受tisagenlecleucel治疗的 R/R aBNHL成年患者。根据登记处报告的患者特征（例如疾病组织学、治疗史、ECOG 体能状态、器官功能）按 JULIET 资格进行分层。安全性和有效性组分别包括完成100天的安全性和有效性，随访时间6个月以上。在数据截止前，死亡或停药的患者也包括在内。疗效结果包括OR率、CR率、PR率、PFS、缓解持续时间（DOR） 和OS。使用ASTCT分级标准报告相关不良事件，包括细胞因子释放综合征（CRS）免疫效应细胞相关神经毒性综合征 (ICANS)。 

 

● 研究结果

 

截至2020年10月30日，收集了405例患者的数据，其中安全组365例，疗效组362例。在整个队列中，79.5%的患者的组织学亚型为DLBCL，中位年龄为66岁。患者之前接受过中位数为3（范围：0-11）线治疗，34.3%患有原发性难治性疾病。80.2%的患者在筛选时的 ECOG体能状态<2。根据上述标准，263名患者（64.9%）被认为不符合JULIET条件。

 

在疗效方面，中位随访15.8 个月，OR率为59.4%（95% CI 54.1-64.5），39.5%达到 CR。6例具有100天最佳总体反应的PR患者转化为CR。12个月的PFS 率为33.5%（95% CI：27.9%-39.3%），12个月的OS率为60.3%（95% CI：53.7%-66.2%）且未达到中位 DOR。总体而言，不符合JULIET条件的亚组的疗效结果真实地反映了更广泛的治疗人群的疗效。

 

在安全性方面，47.7%（n=174）的患者在输注100天内观察到任何级别的CRS， 4.9%（n=18）的CRS≥3级。从输注到CRS发作的中位时间为4天（范围：1-15），中位持续时间为5天（95% CI：5-6）。在17.0%（n=62）的患者中，观察到在输注100天内出现任何级别的 ICANS，6.0%（n=22）等级≥3。从输注到发病的中位时间为7天（范围：1-33），中位持续时间为9天（95% CI：6-12）。tisagenlecleucel 在不符合 JULIET 条件的亚组中的安全性反映了更广泛真是世界治疗人群中的安全性（见下表）。   

 

● 研究结论

 

更新的注册数据证实，真是世界中接受tisagenlecleucel治疗的aBNHL患者与参JULIET研究中的患者相比，尽管大约三分之二的患者似乎不符合 JULIET 资格标准，但仍获得了相似的疗效结果并且具有更好的安全性。

 

 

专家 · 点评

 

这是一项真实世界的研究，所有患者均来自于国际血液和骨髓移植研究中心（CIBMTR），旨在探讨tisagenlecel对于复发/难治侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤（R/R aBNHL）的疗效及安全性。事实上，该项研究中的64.9%患者被认为不符合（例如高龄、ECOG体能状态差等）JULIET临床试验的准入条件， 但即便如此，其结果显示tisagenlecel对于R/R aBNHL患者的ORR接近60%，CR接近40%，而安全性方面可以发现CRS及ICANS发生率显著的低。因此该研究表明，虽然在真实世界中有诸多患者并不符合临床试验的准入条件，但tisagenlecel依然可以在R/R aBNHL中重复出良好的疗效及可靠的安全性。

 

 

CAR-T细胞疗法在B-ALL中已取得的实质性疗效，但在T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）患者中是否安全有效仍在探索当中。值得欣喜的是，北京陆道培血液病研究发布了针对 R/R T-ALL的靶向CD7 CAR-T（CD7CAR）细胞疗法的I期临床试验结果【3】。

 

● 研究方法

 

研究人员通过白细胞去除术获得外周血（PB）单核细胞，随后分离出T细胞并用慢病毒转导。第二代CD7CAR由抗CD7单链抗体、IgG4铰链区、CD28TM跨膜结构域、4-1BB和CD3ζ的胞内共刺激结构域、T2A连接的截短EGFR蛋白组成。所有患者在 CD7CAR 输注前3天接受静脉氟达拉滨（30 mg/m²/d）和环磷酰胺（300 mg/m²/d）。

 

● 研究结果

 

共有17例R/R T-ALL患者在2020年12月至2021年6月期间入组，其中14例患者的数据可供评估，患者特征见表1，中位年龄为17岁（范围：3-42岁），高危亚型患者包括1例Ph阳性T-ALL和3例早期T细胞前体（ETP）-ALL。14例患者中有7例具有高危基因型，即SIL-TAL1、EZH2、TP53、RUNX1、BCR-ABL、JAK1和JAK3。

 

入组时，5例存在髓外受累，包括视神经受累（N=2）、中枢神经系统白血病（N=3）、弥漫性髓外受累（N=2）和颈部肿大淋巴结（N=1）。患者接受了中位数为5线治疗（范围：3-8线）的预处理，3例患者在之前的同种异体造血干细胞移植（allo-HSCT）中复发。

 

CD7CAR-T细胞100%成功配制，其转染效率为93.8%（范围：59.6%-99.9%）。14例参与者中有12例接受了桥接化疗。向患者输注单剂量的 CD7CAR-T细胞，其中2例接受低剂量（0.5x10⁵ 细胞/kg），11例接受中等剂量（1-1.5x10⁶ 细胞/kg）和 1例接受高剂量（2x10⁶ 细胞/kg）。

 

到数据截止日期（2021年7月12 日），中位随访时间为105 天（范围：32-206 天，图 1A）。输注后第28天，92.9%（13/14）患者的骨髓完全缓解（CR， N=4）或CR伴不完全血液恢复（CRi， N=9），所有13例患者达到最小残留疾病（MRD）均为阴性的CR/CRi。此外，4/5的髓外受累患者也在输注后中位32天（范围:28-90天）获得了髓外缓解。

 

根据治疗医师的判断和患者意愿，允许异体造血干细胞巩固。在CD7CAR 输注后中位57天，共有11例患者桥接至巩固性异基因造血干细胞移植，其中9例患者有持续的MRD 阴性CR/CRi。其中1例在 CD7CAR 输注前接受同种异体造血干细胞移植的患者，在第二次单倍体造血干细胞移植后死于急性移植物抗宿主病。在其他3例未桥接异基因造血干细胞移植的患者中，1例患者在第14天初始CRi后由于疾病快速进展而在第28天复发。

 

14例患者中有13例出现轻度CRS（≤2 级），1例患者患表现为3级CRS。CRS发病的中位时间为1天（范围:0-11天），中位持续时间为14天（范围:3-25天）。仅1例患者出现神经毒性（1级）。

 

注射后，CAR-T拷贝数中位数峰值为2.38 ×10⁵ copies/µg，发生在第20天（范围:10-42天，图1b）。重要的是，无论移植状态如何，CD7CAR在PB中持续良好，在最后一次评估时的中位数为52.5天（范围：20-120 天）。流式细胞术检测CD7CAR-T细胞增殖比例最高达84.95%（图1c）。 

 

 

● 研究结论

 

该项研究结果表明，CD7CAR 疗法在治疗经过大量预处理的 R/R T-ALL 患者时是安全且高效的，包括那些有髓外受累、既往异基因造血干细胞移植史或具有高风险亚型的患者。未来，需要更多的患者和更长的观察时间来进一步评估CD7CAR治疗对T-ALL患者的潜在益处和安全性。

 

专家 · 点评

 

近年来，CAR-T在B细胞急淋中取得了不俗的疗效进展，但在T细胞急淋领域中仍处于相对空白的状态. 该研究来自于中国的陆道培血液病医院， 主要报道了抗CD7 CAR-T对于复发/难治T细胞急淋（R/R T-ALL）患者的疗效及安全性，在14例可观察疗效的患者中，其治疗前的肿瘤负荷非常大、伴有髓外或中枢侵犯，因此治疗难度较大。结果显示，抗CD7 CAR-T治疗后28天的CR/CRi可高达92.9%，所有CR/CRi的患者均达到MRD阴性，且有9例为持续的MRD阴性。安全性方面，绝大部分的细胞因子释放综合征（CRS）为轻度，仅1例出现3级CRS，神经毒性仅1例，此外基本所有患者成功桥接到移植治疗。总体而言，在该研究中CD7 CAR-T显示出不俗的疗效及安全性。

 

 

CD37是一个四磷酸腺苷分子，在B细胞和一些T细胞淋巴瘤中表达。美国波士顿麻省总医院的研究人员设计了一种靶向 CD37并具有4-1BB和CD3z细胞内信号结构域（CART37）的嵌合抗原受体。临床前研究表明CD37CAR-T的抗肿瘤活性与CD19靶向的CAR-T细胞抗B细胞淋巴瘤相当，表现出对CD37+ T细胞淋巴瘤的有希望的活性，并且没有肿瘤外活性的证据（PMID：30089630）。最近，他们开展了一项关于CD37CAR-T治疗的开放标签、剂量递增的I期临床试验【4】，研究对象为已接受≥2 种先前治疗方案且其肿瘤细胞表达CD37的淋巴瘤患者。

 

● 研究方法

 

研究人员利用流式细胞术和免疫组化技术评估患者肿瘤样本中CD37的表达。通过白细胞分离收集外周血单个核细胞，并使用CliniMACS Prodigy^®人工合成CD37CAR-T。受试者接受氟达拉滨和环磷酰胺的预处理，然后接受CD37CAR-T单次输注。起始剂量为100 x 10⁶ CAR+ T细胞，在使用3+3设计发生剂量限制毒性（DLT）时，可选择剂量递增至300 x 10⁶ CAR+ T细胞或剂量递减至30 x 10⁶ CAR+ T细胞。主要结局指标是不良事件（AEs）的发生率，包括DLTs。其他预后指标包括临床反应、无进展和总生存期；相关研究主要集中在血液中CAR+细胞的定量和持久性、肿瘤残留和细胞因子调节等方面。   

 

● 研究结果

 

截至2021年7月13日，已有4名受试者（35-70岁）接受了细胞治疗。受试者先前接受的全身治疗中位数为5.5。两名受试者患有原发性难治性双重打击高级别B细胞淋巴瘤 （HGBCL），在CD19 CAR-T治疗后复发；一名受试者在体外光分离术、阿仑单抗、全皮肤电子束照射、同种异体造血干细胞移植（HSCT）、brentuximab 和供体淋巴细胞输注后皮肤T细胞淋巴瘤复发；一名受试者患有霍奇金淋巴瘤，对包括化疗、brentuximab vedotin、nivolumab 和依维莫司在内的六种先前治疗方案均无效。

 

在DL1队列中所有受试者都被注入细胞，但由于体外扩增有限，一名受试者（患有皮肤T细胞淋巴瘤）仅接受了19 x 10⁶ CAR+。3 名受试者出现低度CRS和ICANS，1名受试者出现难治性3级CRS和3级ICANS，均得到可控性的处理。1例HGBCL患者在第28天评估前出现CD19阴性和CD37阴性进展性疾病。其他三名受试者表现出深度反应（2个CR，1个转化为CR的PR）作为最佳反应。两名受试者在CD37CAR-T输注后分别存活208天和272天。

 

通过流式细胞术和分子检测，所有受试者都具有可检测的CD37CAR-T扩增。两名受试者（接受≥ 100 x 10⁶ CD37CAR-T的受试者有强劲的扩增，并出现骨髓再生障碍延长的全血细胞减少症。两名受试者在接受了flu/cy/TBI和基于移植后环磷酰胺的GVHD预防调理后，进行了异体造血干细胞移植并获得成功，移植后没有检测到CD37CAR-T。 

 

● 研究结论

 

在这个初始队列中，CD37CAR-T输注导致CRS或ICAN，这在CAR-T细胞产品中很常见。骨髓再生障碍是出乎意料的，在接受至少100 x 10⁶ CD37CAR-T的两名受试者中观察到；同种异体造血干细胞移植成功挽救了这一点。3/4受试者中在经过重度预处理的多种淋巴瘤亚型的难治性疾病中具有很深的临床反应。该方案开放登记，剂量递减至30 x106 CD37CAR-T，并已修订在需要挽救异体造血干细胞移植的情况下，需要在治疗前确定一个潜在的供体。CD37CAR-T在使复发性或难治性血液系统恶性肿瘤患者进行同种异体移植方面具有潜在作用。

 

专家 · 点评

 

CD37可表达于B或T细胞淋巴瘤，本研究筛选了4例CD37+的淋巴瘤患者并接受抗CD37 CAR-T细胞治疗，旨在探讨抗CD37CAR-T对此类患者的安全性及初步疗效。结果显示，3例患者出现了深度缓解（2例CR;1例由PR转CR），1例出现靶点阴性进展；2例患者在CD37 CAR-T细胞输注后分别存活208天和272天，总体疗效是不错的。安全性方面，CRS及ICANS发生率及程度是可接受的。该研究在一定程度上表明CD37或许可作为CAR-T治疗的靶点之一，但未来是否可作为单独的CAR-T进行治疗尚有待进一步的研究。

 

▌参考文献：

 

1．Impact of Molecular Features of Diffuse Large B-Cell Lymphoma on Treatment Outcomes with Anti-CD19 Chimeric Antigen Receptor （CAR） T-Cell Therapy. ASH 2021 Abstract 165 

 

2．Real-World Efficacy and Safety Outcomes for Patients with Relapsed or Refractory （R/R） Aggressive B-Cell Non-Hodgkin’s Lymphoma （aBNHL） Treated with Commercial Tisagenlecleucel: Update from the Center for International Blood and Marrow Transplant Research （CIBMTR） Registry. ASH 2021 Abstract 429  

 

3．High Effectiveness and Safety of Anti-CD7 CAR T-Cell Therapy in Treating Relapsed or Refractory （R/R） T-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia （T-ALL）. ASH 2021 Abstract 473

 

4．Phase 1 Study of CD37-Directed CAR T Cells in Patients with Relapsed or Refractory CD37+ Hematologic Malignancies. ASH 2021 Abstract 653