新辅助治疗在乳腺癌整体治疗中占据着重要地位，近年来新辅助治疗的比例逐步上升，得到了众多乳腺界专家的重视和关注，那么乳腺癌新辅助治疗的完整体系以及最新的规范化方案又是如何的？在2022年7月9日举行的“CBCS指南中青年专家巡讲-郑州站”会议上，重庆西南医院的齐晓伟教授为大家介绍了2021版《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范》（以下简称CBCS指南）中乳腺癌的新辅助治疗的更新要点，现整理如下：
新辅助治疗在乳腺癌整体治疗中占据着重要地位，近年来新辅助治疗的比例逐步上升，得到了众多乳腺界专家的重视和关注，那么乳腺癌新辅助治疗的完整体系以及最新的规范化方案又是如何的？在2022年7月9日举行的“CBCS指南中青年专家巡讲-郑州站”会议上，重庆西南医院的齐晓伟教授为大家介绍了2021版《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范》（以下简称CBCS指南）中乳腺癌的新辅助治疗的更新要点，现整理如下：
乳腺癌新辅助治疗全程治疗体系包含三个部分：①明确人群，优化方案；②早期评估，及时调整；③局部全身，闻令而动。
新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助内分泌治疗、新辅助靶向治疗及其组合等。新辅助治疗的目的是：①降期：针对局部不可手术者（必选人群）或强烈要求保乳或保腋窝（必选人群）；②利用新辅助治疗的疗效信息，指导术后辅助治疗（优选人群）。新辅助治疗的对象是：①必选人群—局部晚期乳腺癌（AJCC Ⅲ期，T3N1M0除外）；可手术，但是未达到保乳条件或保留腋窝条件（ⅡA-ⅡB期及T3N1M0);②优选人群—具有一定肿瘤负荷的HER2阳性或TNBC(满足下面任意一项者）：临床淋巴结阳性、肿瘤大小2cm及以上。
一 新辅助治疗人群及方案优化
1、HER2阳性乳腺癌新辅助治疗方案：经典的KRISTINE研究证实：6周期TCbHP方案tpCR为56%，整体人群3年iDFS为92%，近期与远期疗效俱佳。正是基于此项研究，CBCS指南推荐双靶方案作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的优选方案。
随着大小分子联合在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的不断探索，TKI+H方案展示出了与曲帕双靶相当的疗效。PHEDRA研究是吡咯替尼用于HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的Ⅲ期RCT研究，此研究中吡咯替尼+曲妥珠单抗+多西他赛组的tpCR为41%，相较对照组提高了19%，ORR为91.6%，展示出了大小分子联合的优势，也正是基于此数据，2022年5月31日，吡咯替尼新辅助适应症正式获批，为新辅助患者提供了新的可选方案。
既往国内外指南主要推荐曲妥+帕妥作为新辅助治疗的首选方案，但是随着各项研究数据的公布，我们可以看到曲妥+吡咯替尼也展现出了优异的数据，也是可以作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的策略，那么到底哪个方案更好？或者哪个方案会在特定的人群中取得更好的疗效呢？这也是临床医生即将面临的难题，正是基于此种现状，齐晓伟教授注册了一项前瞻性、全国多中心的临床研究，对比曲妥+吡咯替尼和曲妥+帕妥的疗效以及安全性，也让我们期待在不久的将来能够看到这项研究的数据，也期待全国同道加入该研究共同解决中国临床实践新问题。
2、TNBC的新辅助治疗方案：紫杉蒽环是基础，同时铂类的重要性也日益凸显，无论是GeparSixto研究，还是CALGB 40603研究，以及BrighTNess研究，均能够看到，在紫杉蒽环的基础上加入铂类，tpCR均有显著提高，同时，随着最新研究数据的公布，可以看到，加入铂类患者的长期生存也能够得到显著的提高，可以改善患者的预后。
免疫治疗是TNBC新辅助的新热点，通过KEYNOTE-522研究可以看到，在传统的化疗基础上加上免疫治疗，pCR率提高了13.6%，同时在今年公布数据中我们可以看到，EFS也是有显著获益的，在中位随访3年后，使用免疫治疗组EFS绝对获益提高了7.7%，这一结果也即将改变临床实践。
二 新辅助治疗期间疗效监测
在NAC治疗期间，定期的疗效评估和监测也特别重要，指南中也明确告诉我们，新辅助的疗效评估主要依靠影像学来进行，评估结果分为CR、PR、PD、SD等等，只有通过这样的判断才能评估当前的治疗方案对于患者是否合适，如果出现SD的结果，指南上也有相应的后续方案推荐和指导，例如HER2阳性乳腺癌，如果2周期评估疗效不佳，可以继续使用原方案，持续观察，如果4周期评估依旧SD，就需要进行手术，并在手术后更改辅助阶段的方案或者直接更换一个新辅助治疗的方案；针对TNBC也同样是类似推荐。
三 新辅助后辅助治疗方案及各类型乳腺癌全程治疗流程
1、pCR患者的辅助治疗方案
HER2阳性的乳腺癌新辅助pCR的术后推荐继续使用HP方案，TNBC在新辅助取得pCR后术后推荐完成既定方案，激素受体阳性患者同样是推荐完成既定方案。
2、HR阳性新辅助后non-pCR的治疗方案
重点是对于预后较差的non-pCR的患者，如何为他们找到更好更合适的术后辅助治疗的策略，我们来看一下对于激素受体阳性的患者，MonarchE研究显示：阿贝西利可以显著改善新辅助后non-pCR患者的IDFS，在2年时间，绝对获益可以达到6.6%。
综上所述，HR阳性早期乳腺癌治疗的流程与规范如下：Ⅱ期、Ⅲ期部分患者需要进行新辅助化疗和/或新辅助内分泌治疗，pCR的患者继续之前的策略，non-pCR的患者在标准的内分泌治疗基础上可以加阿贝西利；针对BRCA突变的患者，可以使用PARPi进行强化；如果患者经济条件不允许，可以使用卡培他滨进行强化。同时针对直接手术的患者，术后要区分是低风险还是中高风险，如果经过基因检测依旧是低风险的患者可以豁免化疗；中高风险的患者可以根据淋巴结转移情况选择TC、EC-T、ddEC-ddP、标准内分泌+阿贝西利或PARPi强化（BRCAm)来进行化疗的强化。
3、HER-2阳性新辅助后non-pCR的治疗方案
HER2阳性早期乳腺癌治疗流程与规范：绝大多数的Ⅱ期、Ⅲ期患者需要进行新辅助化疗和HP双靶，或者联合TKI/ADC药物来治疗，pCR的患者继续沿用之前的靶向治疗方案，non-pCR的患者需要进行个体化的强化治疗，T-DM1为优选，在T-DM1不可及的情况下，HP双靶或者序贯TKI的治疗方案也是很好的可选策略；针对Ⅱ、Ⅲ期直接手术的患者，手术之后要评估危险度，对于LN+或者LN-合并高危因素的患者还是要进行化疗+HP双靶治疗±TKI;对于Ⅰ期直接手术的患者，术后要进行wPH或TC4+H单靶治疗。
4、TNBC新辅助后non-pCR的治疗方案
三阴性早期乳腺癌治疗流程与规范：Ⅱ期、Ⅲ期患者大部分需要进行新辅助化疗（含铂）+免疫治疗，针对手术后non-pCR的患者强化治疗非常重要，卡培他滨和奥拉帕在这部分患者中表现出了非常好的数据；针对直接手术的患者，术后依旧要区分低风险和中高风险，针对低风险的患者，T1a的患者进行个体化的决策，T1b的患者使用TC方案；针对中高风险的患者，紫杉蒽环是必须的，同时密集的方案也非常有必要，可以选择EC-T、WPCb(HRR+/蒽环禁忌）、 ddEC-ddP或者卡培他滨节拍强化或奥拉帕利（BRCAm)方案来进行辅助阶段的治疗。
齐晓伟 教授
重庆西南医院乳腺甲状腺外科副主任/主任助理
医学博士，副主任医师、副教授，研究生导师，耶鲁大学访问学者
重庆市中青年医学高端人才
中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会（CSCO-BC）委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组青年委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）青年专家
长江学术带乳腺联盟（YBCSG）副主任委员
重庆市医学会乳腺病分会常委兼秘书
重庆市医学会肿瘤学分会乳腺癌学组副组长
《中华乳腺病杂志》、《中华普外科手术学杂志》、《JCO中文版》编委
主持国家自然科学基金等课题近20项，第一/通讯作者发表SCI论文26篇
获重庆市科技进步一等奖、中华医学科技进步一等奖等科技奖励
获发明专利9项，副主编/参编专著9部，执笔/参编行业指南6部
京公网安备 11010502033352号