▌病例作者：陈莹教授广东省中医院

▌点评专家：龚畅教授中山大学孙逸仙纪念医院

 

编者按：乳腺癌已成为严重威胁全球女性健康的第一大恶性肿瘤，其中HER2阳性乳腺癌约占15%～20%。相较其他类型而言，HER2阳性乳腺癌具有侵袭性较高、进展快、死亡风险高的特点。曲妥珠单抗的问世极大的改善了这部分患者的预后，汉曲优®作为国内首个上市的曲妥珠单抗生物类似药，疗效等同于原研曲妥珠单抗。本文通过一例HER2阳性乳腺癌使用汉曲优联合帕妥珠单抗进行治疗的病例，探讨了HER2阳性乳腺癌患者的治疗选择。（注：本文中汉曲优为复宏汉霖研发生产的曲妥珠单抗）

 

 

患者：女，68岁。

 

主诉：自检发现左乳肿物2月余。

 

婚育月经史：已婚育、G2P1A1。10余年前行子宫全切除术后无阴道异常流血。

 

既往史：无高血压、心脏病等内科病史，否认肝炎、结核等传染病史，10余年前因子宫多发肌瘤、阴道大出血行全子宫切除术。否认外伤以及其他手术史，否认甲状腺疾病等其他疾病。

 

家族史：否认乳腺癌以及其他恶性肿瘤家族史。

 

查体：双乳外观对称，乳头指向无改变，乳头无凹陷，左乳9-10点位距离乳头约1.5cm触及一肿物，大小约2.5×2.0cm，质硬，左腋下可及一淋巴结，大小约2.0×2.0cm。

 

▌2021年12月11日辅助检查：

 

心电图：1.窦性心律，2.ST-T段异常。

 

腹部彩超：肝实质回声弥漫性改变，考虑脂肪肝声像。胆囊异常回声，考虑胆囊泥沙样结石并胆囊炎声像。脾脏、胰腺未见明显异常。

 

妇科彩超：子宫全切术后盆腔未见明显占位病变。盆腔未见积液。

 

心脏彩超：LVEF：64%，主动脉瓣少量返流，二尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。

 

胸片：1.主动脉硬化，主动脉型心脏；2.双肺未见病变；3.胸椎退行性变。

 

ECT：第8胸椎局灶性骨代谢异常活跃，性质待定，建议定期复查。CT复查未见局部骨质破坏。

 

乳腺彩超：左乳低回声肿块，BIRADS分级5类，左侧锁骨上窝及锁骨下区淋巴结肿大，形态不良，未除外转移性可能。

 

乳腺MR：左乳内侧肿块（内侧象限，9点钟，距乳头3.6cm），2.2×1.4cm，左腋下淋巴结肿大（2.2×2.1cm），考虑乳腺癌；乳腺BI-RADs分级5类。

 

诊断意见：左乳腺癌，T2N1M0

 

2021年12月11日

 

肿瘤基本病理：患者于2021-12-9于局麻下行乳房穿刺活检（左乳腺）+腋窝淋巴结活组织检查（+左侧锁骨上下窝）（左腋窝）。

 

穿刺病理：（左乳穿刺物）乳腺浸润性癌（非特殊类型）。组织学分级：3级（腺管3分+核异型3分+核分裂2分=8分）。淋巴管-血管侵犯：未证实。免疫组化结果：ER（90%强+），PR（2%弱+），HER2（阳性，3+），Ki67（60%+），GATA-3（+），SMMHC和P63（显示肌上皮缺失），E-Cad（+），P120（膜+），Syn（-），CgA（-）。（左腋下淋巴结）镜下查见癌细胞。（左锁骨下淋巴结）未见癌。（左锁骨上淋巴结）未见癌。

 

诊断：左乳腺癌穿刺活检（pT2N1M0，无远处转移）左乳腺癌，肿块大于2cm，Luminal B（HER2阳性型），建议先行新辅助化疗后再行手术治疗。

 

 

2021年12月～2022年5月：行TCbPH方案新辅助治疗*6周期（汉曲优+帕捷特+多西他赛+卡铂）。化疗后予长效升白针预防性升白治疗。

 

▌2022年3月1日新辅助第3疗程化疗后评价

 

肿块：无（原左乳内侧肿块，大小2.2cm*1.4cm）。

 

非肿块强化：无（原右乳内上及内侧肿物旁条片状影）。

 

同侧腋窝淋巴结：无，（原1枚肿大，大小约2.1cm*2.2cm，结构异常）

 

2022年3月01日

 

▌2022年5月12日新辅助第六疗程化疗后评价

 

肿块：无（原左乳内侧肿块，大小2.2cm*1.4cm）

 

非肿块强化：无（原右乳内上及内侧肿物旁条片状影）

 

同侧腋窝淋巴结：无，（原1枚肿大，大小约2.1cm*2.2cm，结构异常）

 

2022年5月9日

 

2022年5月12日行手术，左乳癌保乳+腋下淋巴结清扫术，术后病理提示左乳标本未见癌残留，MP评级5，LN0/20。

 

治疗后评价：（左乳腺癌新辅助治疗后肿物）病理学完全缓解

 

▌病例小结

 

该乳腺癌患者诊断为pT2N1M0，经标准治疗方案TCbPH*6周期治疗后，病理学评估为完全缓解，治疗过程中不良反应可控，耐受性良好，争取到了治愈的机会。

 

 

乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，随着抗HER2靶向药物的不断发展，使得此类患者的生存及预后得到显著改善。

 

HER2阳性乳腺癌患者术后加用曲妥珠单抗的辅助治疗早已成为标准治疗，在新辅助治疗领域，NOAH研究证实化疗联合曲妥珠单抗比单用化疗获得更高的pCR率（38%vs 19%）^[1]。大量研究证实乳腺癌新辅助治疗若能达到pCR，则预示较好的远期效果。因此，对HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗方案进行选择时主要是基于pCR率的提高。

 

NeoSphere研究对比了TH（紫杉类+曲妥珠单抗）×4、THP（紫杉类+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）×4、HP（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）×4、TP（紫杉类+帕妥珠单抗）×4在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的疗效，结果显示pCR率THP组明显优于TH组（45.8%vs 29.0%，P=0.0141），TH组优于HP组（29.0%vs 16.8%，P=0.0198），该研究发现在曲妥珠单抗加紫杉类的基础上加用帕妥珠单抗可进一步提高HER2阳性病人的pCR率^[2]。

 

KRISTINE研究对比了TCbHP（紫杉类+卡铂+双靶）×6方案与T-DM1+P（T-DM1+帕妥珠单抗）×6方案在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的疗效和安全性，研究显示TCbHP组pCR率优于T-DM1+P组（总人群：55.7%vs 44.4%）^[3]。

 

以上研究显示HP双靶联合紫杉类药物和铂类药物方案取得了较高的pCR率，且毒副作用相对较低，因此，TCbHP方案是早期HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的优选方案。2022年《CSCO乳腺癌诊疗指南》将曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗和化疗纳入HER2阳性乳腺癌患者的新辅助治疗一级推荐方案^[4]。

 

本案例中，患者使用的首个中欧双批的国产曲妥珠单抗汉曲优，临床获益明显。目前，全球各大指南，如NCCN指南^[5]、ESMO指南^[6]以及中国CSCO指南和CACA-CBCS指南^[7]均提出，曲妥珠单抗生物类似药与原研产品疗效等同，安全性相似，临床上可以替代使用。

 

参考文献：

 

1.Gianni L，Eiermann W，Semiglazov V，et al.Neoadjuvant chemotherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab versus neoadjuvant chemotherapy alone，in patients with HER2-positive locally advanced breast cancer(the NOAH trial):a ran-domised controlled superiority trial with a parallel HER2-negative cohort［J］.Lancet，2010，375(9712):377-384.

 

2.Gianni L，Pienkowski T，Im YH，et al.5-year analysis of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in patients with locally advanced，inflammatory，or early-stage HER2-positive breast cancer(Neo Sphere):a multicentre，open-label，phase 2 randomised trial［J］.Lancet Oncol，2016，17(6):791-800.

 

3.Hurvitz SA，Martin M，Symmans WF，et al.Neoadjuvant trastuzumab，pertuzumab，and chemotherapy versus trastuzumab emtansine plus pertuzumab in patients with HER2-positive breast cancer(KRISTINE):a randomised，open-label，multicentre，phase 3 trial［J］.Lancet Oncol，2018，19(1):115-126.

 

4.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.乳腺癌诊疗指南2022版[J].2022.

 

5.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（NCCN Guidelines®）Breast Cancer，NCCN Guidelines for Patients®available at www.nccn.org/patients.2022.Version 2.2022

 

6.Cardoso，F.，et al.，5th ESO-ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer（ABC 5）.Ann Oncol，2020.31（12）:p.1623-1649

 

7.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021版）