第18届St.Gallen国际乳腺癌大会（SGBCC 2023）于当地时间2023年3月15～18日在“世界音乐之都”维也纳举行。在大会第三天的Session 7环节中，专家们讨论腋窝处理的争议话题。其中，意大利San Raffaele大学医院的Oreste Gentilini教授带来了早期乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）豁免的报告；瑞典斯德哥尔摩Capio Saint G?ran医院的Jana de Boniface教授则介绍了在辅助治疗场景中的腋窝手术。这两个报告一是强调了部分低危患者可以豁免SLNB，即完全无腋窝手术所提供的腋窝分期；另一方面则强调了术后辅助治疗的强化或降阶仍离不开腋窝淋巴结状态的指导。《肿瘤瞭望》特邀山东省肿瘤医院王永胜教授总结如下。
第18届St.Gallen国际乳腺癌大会（SGBCC 2023）于当地时间2023年3月15～18日在“世界音乐之都”维也纳举行。在大会第三天的Session 7环节中，专家们讨论腋窝处理的争议话题。其中，意大利San Raffaele大学医院的Oreste Gentilini教授带来了早期乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）豁免的报告；瑞典斯德哥尔摩Capio Saint Göran医院的Jana de Boniface教授则介绍了在辅助治疗场景中的腋窝手术。这两个报告一是强调了部分低危患者可以豁免SLNB，即完全无腋窝手术所提供的腋窝分期；另一方面则强调了术后辅助治疗的强化或降阶仍离不开腋窝淋巴结状态的指导。《肿瘤瞭望》特邀山东省肿瘤医院王永胜教授总结如下。
哪些患者可以豁免SLNB？
SOUND研究旨在评价小肿瘤乳腺癌患者能否避免包括SLNB在内的腋窝处理。该研究的主要入组标准是：
- ≥18岁女性；
- 浸润性乳腺癌，肿瘤最大直径不超过2cm；
- 没有临床或超声显示腋窝淋巴结受累；
- 计划接受保乳手术和放疗。
患者随机（1:1）分配至SLNB处理组或无腋窝手术组。总体上，两组患者的基线特征相似。当然，SLNB组可以获得腋窝分期信息；两组的分子亚型分布、辅助治疗方案均没有显著差异。
△基线特征
研究结果显示SLNB组和无腋窝手术组的5年无远处转移生存（DDFS）率分别为97.7%和98.0%（Log-rank P=0.665HR，0.84；90%CI：0.45~1.54，非劣效P=0.024），达到了非劣效终点（预设HR双侧90%CI上限小于1.74）；此外，两组的DFS（P=0.304）和腋窝复发率（P=0.905）也没有显著差异。
△研究结果
该研究表明，对于体积小且无腋窝淋巴结转移的乳腺癌，豁免SLNB是安全的，尽管需要进一步探索更好的成像方式，不过SOUND研究支持使用超声这种简便、经济、可重复性高的检查手段。
Oreste Gentilini指出，SOUND研究数据符合ASTRO“明智选择倡议”（Choosing Wisely campaign）之一，即对于≥70岁、体积小的ER+/HER2-乳腺癌且明确不计划进行辅助化疗的患者可以豁免SLNB。然而，在绝经前患者尤其是年轻ER+乳腺癌的辅助治疗决策时仍需考虑淋巴结分期，包括强化或延长内分泌治疗；而HER2+患者也需要参考淋巴结信息来调整辅助治疗（LN-疾病可接受紫衫+曲妥的降阶治疗）；体积小的TNBC也会根据淋巴结状态调整辅助治疗策略；此外，放疗经常用于N+患者，但≥70岁、N-的老年患者不接受放疗，对OS没有影响。
辅助治疗场景下的腋窝降阶
虽然腋窝处理是乳腺癌的局部治疗，但需要外科、内科、放疗科的多学科参与，三者之间的权衡讨论才能达到患者生活质量、生存获益、肿瘤安全性兼顾的目的。过去二十多年来，腋窝处理经历了ALND、SLNB阴性豁免ALND、SLNB阳性豁免ALND的发展；但腋窝处理除了是一种治疗手段，也可以提供腋窝淋巴结信息，对指导术后治疗有重要价值，尽管腋窝分期手术并非目前临床常规。
▌是否需要放疗
豁免腋窝清扫主要应用于cN0患者，包括：（1）SLNB阴性、孤立肿瘤细胞（ITC）或微转移；（2）SLNB 1-2枚阳性并行全乳放疗的保乳患者。然而，充分的腋窝清扫仍然是患者的标准治疗，因其可影响全身治疗和放疗的推荐。Jana de Boniface认为，在目前的豁免腋窝清扫研究中，仍无法回答选择何种乳房手术方式联合何种放疗方案。Z0011、IBCSG 23-01、AMAROS、OTOASOR、SINODAR-ONE的研究汇总显示，有13.6%的患者接受乳房切除术，最近完成的SENOMAC研究入组患者包括保乳和乳房切除，对比ALND和非ALND（根据指南进行淋巴结放疗），而POSNOC研究同样包括保乳和乳房切除患者，对比腋窝处理和无腋窝处理。
▌腋窝分期对辅助治疗的影响
EBCTCG的荟萃分析提示，高淋巴结负荷与高肿瘤复发风险相关，N0、N1-3、N4-9患者的20年复发率分别为15%、28%和49%。临床中，多数放疗指南将N3+作为放疗的cut-off，近期报道的系统治疗试验则要求区分pN1/pN2。例如，在RxPONDER研究入组患者为：Oncotype RS≤25，N1-3（其中有37%有SLNB信息）的HR+/HER2-早期患者。MonarchE研究入组的高危HR+/HER2-患者，为≥4枚淋巴结转移或1-3枚淋巴结转移且伴有其他危险因素；该研究报道了有36.5%的患者接受了新辅助化疗，但没有报道腋窝手术方式的数据。Jana de Boniface认为尽管腋窝分期并不是生物标志物驱动治疗模式下的常规操作，但的确可以为此类早期强化治疗或降阶治疗提供指导。
▌影像学可疑的淋巴结
这是一类相对特殊的患者，如果豁免SLNB将无法确定腋窝淋巴结状态。对于超声1-2枚可疑淋巴结的患者，既往报道显示有56.3%的患者存在1-2枚淋巴结组织学阳性；在≥3处转移的患者中，有62.8%的患者曾经超声检查显示只有1-2枚淋巴结阳性。对于超声≥3枚可疑淋巴结的患者，89%存在≥3枚组织学阳性。而单独一个超声可疑阳性的患者，或许更适合通过靶向腋窝切除（TAD）切除可疑淋巴结。正在进行的TAXIS研究将在cN+患者中评价ALND对比TAD的差异，希望能够带来更多信息。
总结
SOUND研究表明体积小且无腋窝淋巴结转移的患者可以豁免SLNB，但需要注意术后辅助治疗策略是否受到影响；而对于往往不需要接受辅助放化疗的、低危的、≥70岁老年患者，可能是目前豁免SLNB的适宜人群。此外，腋窝处理需要放在辅助治疗场景中进行决策；尽管目前并未将腋窝分期作为临床常规操作，但腋窝淋巴结状态对指导术后辅助治疗的强化或降阶有积极意义；尤其是在超声可疑阳性淋巴结的患者中，避免腋窝清扫仍然离不开SLNB来确定淋巴结状态；未来需要探讨新的可以替代ALNB或SLND的降阶策略（如TAD）。
王永胜教授
二级教授、博士生导师
山东省肿瘤医院乳腺病中心主任
山东省抗癌协会靶向治疗分会主委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委
中国抗癌协会国际医疗交流分会副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组副组长
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组成员
GBCC国际指导专家委员会成员
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