有人说世界上最快乐的三个时刻是刚完成作品的画家，给婴儿洗澡的妈妈，以及做完手术吹着口哨的医生。可见一台成功的手术带来的成就感，是分泌了多少多巴胺啊！但即使重复了百遍、千遍的手术，医生也在思考改进空间。重复百遍、千遍的手术，也会因各种情况出现可以预见、不可预见的问题。
编者按：有人说世界上最快乐的三个时刻是刚完成作品的画家，给婴儿洗澡的妈妈，以及做完手术吹着口哨的医生。可见一台成功的手术带来的成就感，是分泌了多少多巴胺啊！但即使重复了百遍、千遍的手术，医生也在思考改进空间。重复百遍、千遍的手术，也会因各种情况出现可以预见、不可预见的问题。这就需要医生不断总结、不断改进，使手术理念、手术技巧不断更新迭代，从1.0到X.0不断提高。
乳腺手术与其他内脏手术的不同之处在于器官的特殊性，乳房是女性第二性征，代表了女性的躯体美，给人自信、给人美感，因此在处理乳腺病变手术的同时，需要兼顾外形。本文中，肿瘤瞭望特邀广东省中医院大学城医院乳腺科许锐教授为我们介绍乳腺手术细节处理及相关注意事项。
假体手术
对于不能保乳的乳腺癌患者，如对外形有需求，可以进行再造手术，通常分为自体再造和假体再造，由于假体再造手术方便，创伤小，目前临床应用广泛。关于假体手术，在手术设计到实施阶段，通常注意的细节操作有：
1、切口选择
图1.乳腺癌假体手术可选切口
上图为乳腺癌假体手术可选切口（非腔镜），假体手术选择切口需要注意的是，因绝大多数假体放置都是依托于保留乳头乳晕的全乳切除术（nipple-sparing mastectomy，NSM手术），因此手术切口对于乳头乳晕复合体的血运保持就显得非常重要。有文章曾总结不同切口的乳头坏死概率，NSM手术总乳头坏死率为：4.5%，最高的乳头坏死率的切口入路：绕过或环乳17.81%，经乳晕:81.82%。
在临床工作中，我们（广东省中医院大学城医院）团队常用的切口包括下皱襞切口（图1：2）和半环乳晕勺型切口（图1：4），后者更常用一些，因为它在乳房中部，可以兼顾四周，视野比较清楚，不像下皱壁切口对于上方腺体的处理存在暴露困难的弊端。而且通过临床观察，采用此切口出现乳头坏死的比例并不高，即使出现乳头坏死，也不是完全坏死，分以下几种情况：
①乳头存活，乳晕部分坏死
通过换药皮缘生长缓慢，结合切口下为补片，待坏死区域稳定后，行清创缝合，切口快速愈合，外形可。
②乳头部分坏死
NSM术后乳头外层覆盖痂皮，等痂皮脱落后，乳头仍存活，较前变小。
③乳头水肿
术后乳头充血肿胀，予以硫酸镁湿敷，术后一月完全恢复。
预防乳头坏死方法：
第一，保留真皮下血管丛，在保证肿瘤安全性的情况下，尽可能保留皮下脂肪。若术前穿刺为导管内癌，保留全层脂肪。
第二，术中拉钩选择及拉钩力度。我们医院使用拉钩为宽度5cm平面型，有的医院使用耙钩，着力点更少，对这种皮瓣牵拉减少。拉钩力度，不能使用蛮力，需使用巧力，大家听说过少林拈花功吧，为阴柔外壮，属阴柔之劲，术中拉钩力度有异曲同工之妙。
第三，减少热损伤。乳头乳晕区采用冷刀法操作，如有出血，采用双极电刀止血，避免电刀烧灼。
第四，术中可以使用吲哚菁绿辅助判断血供。
第五，术后重视包扎，包括乳头乳晕是否加压、保温处理以及塑形等。
第六，术后早期使用硝酸甘油软膏，改善局部血供。
2、下皱襞重建
对于双侧乳房不对称的患者，要达到术后双侧对称的效果需要对下皱襞进行处理，这种重建措施就称为下皱襞重建。步骤包括：术前画线标记下皱襞位置，根据双侧情况决定以哪一侧为参考；术中若患侧高，需打开三角集束韧带，采用丝线进行下皱襞塑形，我们采用4号线在腔内进行“过”缝合，从体表看到像酒窝一样的缝合效果（见下图）。
3、包膜挛缩
假体手术进行整复手术有四大原因：包膜挛缩、假体异位、乳房下垂以及假体的显形或者是可被触及，其中包膜挛缩的发病率是最高的，有报道在4%左右。
包膜挛缩的原因包括：感染、假体表面污染、组织血肿或假体腔隙积血、血清肿、硅凝胶渗漏、假体腔隙异物（滑石粉、纱布等）、假体表面形态、创伤、术后护理不当、局部或全身迟发性感染、假体腔隙位置以及假体类型。其中前六项可以通过术中的精细操作、抗生素冲洗以及严格的无菌操作来进行预防的。
术后发生的延迟性感染首要原因为放疗。回顾引起包膜挛缩的病理生理基础有两点，一为炎症，二是假体腔隙内毒性细胞因子形成，放疗引起的包膜挛缩是临床医生最为头痛的。
包膜挛缩根据Baker分级：
Ⅰ级：形态自然，没有人看得出经过隆胸手术。
Ⅱ级：轻度挛缩，外观看的出手术，患者无不适。
Ⅲ级：中度挛缩，外观看的出手术，患者自觉变硬。
Ⅳ级：重度挛缩，挛缩很明显，观察既能发现。
临床案例：
CASE 1：女性，左乳NSM+假体，术后2月外形满意，放疗中出现严重放射性皮炎，住院治疗，放疗后包膜挛缩，假体上移，BakerⅢ级，术后三年因右侧新发乳腺癌，行右侧SSM+假体，同时行左侧包膜松解术，术后双侧外形对称BakerⅠ级，患者满意。
案例带给我们的思考：
1、切口选择。进行包膜松解是采用原切口还是采用新的切口，有文献报道，对于进行过放疗的患者，建议另取切口，使用原切口的裂开率高达15%，而新切口只有1.3%。但该患者我们团队仍然使用原切口，理由在于假体挛缩上移，下皱襞切口位置难以准确定位，可能影响新乳房下皱襞的定位。
2、包膜是否处理及如何处理。文献描述包膜需根据位置采取分类处理，乳头水平线下方建议车轴样切开，乳头水平线上方环形切开，目的均为释放张力，对于新的假体制造合适的囊袋（如下图）。但根据临床经验，包膜的处理应该因人而异。该患者打开包膜后，探查发现包膜分两层，外层与胸大肌形成双平面完好、光滑、空间合适，内层有大量沟壑状突起，造成包膜挛缩，因此，我们改变术前计划切除所有包膜，置换为补片的计划，剥离内层包膜，切割过程中发现此包膜质地坚硬、缺乏弹性，完整剥离内侧包膜后，外层包膜完好，质地柔软，进行修剪制造囊袋，检查假体完整，予以重新放置、缝合。
3、腔隙的建立。不同的工具书，有不同建议，大体意见为：若之前为胸肌后假体，要重建腔，若之前为胸肌前假体，就要改用胸肌后腔隙，但是有很多书中的描述不一致，个人认为建立腔隙的目的是给已经很柔弱的皮肤下面的假体一个充分的保护，这才是最根本的目的。
该例包膜挛缩患者，我们术前设计、术中操作进行了以上七个方面的考量，上图右侧是术后3个月的效果，患者非常满意。
4、缩乳手术
乳房缩小手术是整形外科常见手术，根据2019年数据统计，在全球整形手术项目中排在第七位，每年有60万患者进行乳腺缩小手术。
临床案例：
CASE 2：女性，乳房F杯，肩膀疼痛，胸部重度坠胀感，影响生活，要求缩乳。我们团队设计倒T切口缩乳法，采用内上蒂，术中双侧共切除2Kg组织，术后伤口愈合良好，患者对外形满意，活动较前明显改善。
该患者手术带给我们的思考：
1、切口设计。倒T疤痕缩小术的切口设计，夹角设计在60度～130度之间，需要根据乳房肥大程度、皮肤松弛程度和塑形情况来决定。案例中的患者，双侧乳房不完全对称，因此两侧的夹角设计是不同的，左侧为90度，右侧为70度，从术后效果来看，正面观左侧更圆润一些。
这里可以用几何的方法来思考：用纸剪一个圆形，剪掉一块变成一个扇形，再把它卷成一个圆锥，角度不同，圆锥耸立的高度、底盘的直径是不同的（如下图所示）。这个简单的手工告诉我们缩乳手术的夹角设计不是完全固定的，应根据预设乳房的大小，乳房圆润程度来决定。术前设计不是一成不变，术者需要在术中不断调节。
2、疤痕管理。缩乳手术的皮肤切口设计包括倒T疤痕缩小术、垂直疤痕缩小术以及环乳晕切口缩小术。对于大乳房来说，使用最广泛的仍然是倒T切口，但医生对它又爱又恨，诟病的主要原因在于切口长，纵向切口不在隐蔽部位，容易产生疤痕。针对这个问题，我们在这个患者手术中及手术后采取了三项措施：①囊袋和内容物的合理配比，皮肤囊袋设计要考虑切除后腺体的体积，既不能太小也不能太大。如果太小，就像不合身的衣服非要把钮扣扣上，结果只能是崩开。②术中采取减张缝合，把张力释放在皮下各层，而不是全部集中在皮肤表层，③术后持续使用皮肤拉链，穿戴压力文胸，这一系列操作的目的都是为了减少皮肤张力，减少疤痕。
临床案例：
CASE 3：女性，56岁，右侧乳腺癌，乳房下垂，要求行保留乳房手术，我们团队设计倒T疤痕缩小术，采用垂直双蒂法。右乳头术中取切缘为阴性，予以保留，术后右乳头坏死，行二次清创手术。
患者手术结果提示：术后回溯患者钼靶片，为脂肪性，术中也是考虑此因素采取垂直双蒂，但蒂非常薄，血供差，这就是术后造成乳头坏死的原因。《乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识（2022版）》提到，进行保乳手术需要考虑三个因素：要切除的体积、肿瘤位置和腺体的密度，对于脂肪型患者，腺体菲薄，加之术中为了保证切缘阴性，乳头后方留取腺体量少，血运差，这些都是导致乳头坏死的原因。
5、保乳整形手术之脂肪液化
临床案例：
CASE 4：女性，乳房内上肿物希望保乳，实际测量乳房较小，乳房内上象限组织量不足，单纯保乳局部会有明显凹陷，我们团队采用了腹部游离脂肪瓣的方法，术后即刻手术效果良好，但由于石蜡病理切缘阳性，再次手术切取切缘，这次手术后反复出现脂肪液化，穿刺为澄清黄色油状液体，后期进行清创引流术，伤口痊愈。本例患者给我们的提示，术中电刀会造成热损伤，术后的充分引流十分重要。
许锐教授
副主任医师，医学博士（在读），
硕士研究生导师
广东省中医院大学城医院乳腺科主任
2018、2019、2020年度岭南名医
第四届羊城好医生
长期从事乳腺肿瘤临床一线工作
发表核心期刊及SCI文章数篇，专利1项
主持并参与多项临床研究
2017年第九届广东乳腺病研讨会优秀论文演讲比赛一等奖
2017年中国中医药学会科学技术二等奖
2018年CBCS乳腺肿瘤菁英赛（MDT竞赛）全国总冠军
2019年高等学校科学研究优秀成果二等奖。
学会任职：
中华中医药学会乳腺病分会委员/副秘书长
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会乳腺学组常委
中国抗癌协会肿瘤标志专委会肿瘤多学科诊断协作组委员
广东省医学会乳腺病学分会青年委员会副主任委员
广东省中医药学会乳腺病专业委员会副主任委员
广东省医疗行业协会乳腺肿瘤内科管理分会副主委
广东省保健学会乳腺保健分会副主任委员
广东省医师协会乳腺专科医师分会常务委员
广东省胸部疾病学会乳腺病防治专业委员会常委
广州中医药大学PBL教学导师
擅长：
乳腺恶性肿瘤的手术治疗，包括：保乳手术、改良根治术、前哨淋巴结活检术等；乳腺各种整形修复手术，缩乳术、假体植入术、乳头矫形术、男性乳房发育、抽脂术、奥美定取出术及同期乳房再造等手术治疗、乳腺良性肿瘤的微创手术等；导管镜检查；乳腺癌的综合治疗，包括：化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗、基因检测；乳腺癌、乳腺炎性疾病、乳腺增生病的中西医结合治疗。
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