近年来，肾脏肿瘤领域的多项研究不断取得突破；EAU指南小组也在不断吸收这些新的研究数据与循证医学证据，修订并更新EAU指南。在近日于法国巴黎举行的第39届欧洲泌尿外科协会年会（EAU24）大会现场，《肿瘤瞭望》特邀北京大学第一医院龚侃教授团队邓睿逸博士分享肾脏小肿瘤（small renal masses，SRMs）临界值变化及主动监测价值等内容。
编者按：近年来，肾脏肿瘤领域的多项研究不断取得突破；EAU指南小组也在不断吸收这些新的研究数据与循证医学证据，修订并更新EAU指南。在近日于法国巴黎举行的第39届欧洲泌尿外科协会年会（EAU24）大会现场，《肿瘤瞭望》特邀北京大学第一医院龚侃教授团队邓睿逸博士分享肾脏小肿瘤（small renal masses，SRMs）临界值变化及主动监测价值等内容。
01
《肿瘤瞭望》：EAU指南小组提议对肾脏小肿瘤（small renal masses，SRMs）进行重新定义，即cT1a的临界值由以往的4 cm缩小至3 cm。能否结合本次大会的相关研究进展，谈谈您对肾脏小肿瘤诊治的看法？
龚侃教授、邓睿逸博士：肿瘤分期临界值的确定依据了肿瘤生物学行为、预后风险分层、治疗策略等多方面的因素。过去的十多年中，肾癌（RCC）的TNM分期系统只有微小的调整。但是对于肾癌的治疗，近年来已取得了许多里程碑式的突破和进展，特别是对于局部晚期和转移性RCC患者。这意味着当前TNM分期系统在日常临床实践中的适用性可能有所减弱。因此，更新目前的TNM分期系统对满足临床工作中对RCC患者正确风险分层的需求以及提高其在日常临床实践中的适用性至关重要[1]。
该提议来源于以下几项相关报道。一项队列研究以3 cm为界值，结果发现＜3cm组与＞3cm组的肿瘤患者10年癌症特异性死亡率具有显著差异（13.6%vs.31.3%）[2]，提示可能需要对肾脏小肿瘤患者进行更严格的肿瘤控制，这可能有助于改善患者预后。
在今年的EAU大会上，一项来自意大利的回顾性研究（摘要号：A0467）[3]，报道了基于这一新的TNM分期，将2008年至2022年间的108例患者分为三组：A组为新cT1a分期中＜2 cm的患者；B组为新cT1a分期中2-3 cm的患者；C组为新cT1b患者，即肿瘤＞3 cm。结果显示ABC组的5年进展率分别为25.8%、24.5%和48.6%；AB组的中位PFS超过120个月，而C组仅为67个月。这表明新TNM分期下，cT1a和cT1b患者的预后有显著差异，5年PFS相差近一倍，提示这种新TNM分期具有较好的预后风险分层能力。
临床中，肾脏小肿瘤的处理方式包括：主动监测（AS）或手术切除、射频消融等原发病灶干预（PI），接受AS或者延迟手术干预与即刻手术患者的生存预后差异仍有争论。上述意大利研究纳入的108例患者均进行了主动监测，随访时间较长（最短半年）。但并未报道出现肿瘤转移或肿瘤相关死亡事件，提示AS策略在此类患者中具有相对较高的安全性。
此外，EAU大会中来自美国的DISSRM前瞻性比较研究（A0474）[4]报道了随访14年的结果：研究共纳入958例肾脏小肿瘤（cT1a）患者，中位随访时间4.73年，其中377例（39.35%）接受PI，581例（60.65%）接受AS（允许AS患者接受延迟干预），结果显示PI组和AS组的12年癌症特异性生存（CSS）没有显著差异（99.3%vs 99.8%，log-rank P=0.43）；尽管PI组的3年OS（97.6%vs 92.9%）、6年OS（92.8%vs 81.2%）、9年OS（88.0%vs 63.7%）、12年OS（57.9%vs 41.6%）均高于AS组（log-rank P<0.001），且有显著差异；但肿瘤控制效果方面无显著差异。
在缺乏RCT研究的情况下，DISSRM是目前全球样本量最大的、随访时间最长的PI vs AS前瞻性比较研究，总体结果显示AS不劣于PI。这项研究还发现肿瘤的增长率（GR）可作为AS期间预测延迟干预的指标，因为随着GR增加，延迟干预的患者增加。临床上对于肾脏小肿瘤原发灶的干预，应平衡肿瘤控制和肾功能保护，既不能过于激进，过于积极干预，因为手术需要考虑患者全身情况、对手术的耐受性、技术操作难度等多方面因素，也应考虑到患者可能因术后肾功能不全而导致生活质量的降低；但也不应过于保守，为了尽可能保护肾功能而导致治疗延迟，肿瘤进展。关键应把握好治疗时机，若确诊恶性或考虑恶性可能性极大时（如出现肿瘤较前生长明显增快或影像学上的恶变特征，活检组织病理学确诊恶性肿瘤），则应尽快手术。
02
《肿瘤瞭望》：除了通过影像学手段观察肿瘤大小变化以外，您认为肾穿刺活检是否也可作为肾脏小肿瘤主动监测过程中的评价手段？
龚侃教授、邓睿逸博士：肾脏位于腹膜后，穿刺活检技术难度相对较大，有出血、感染、漏尿等风险。因此，临床并不对肾肿瘤进行常规穿刺活检。但是肾脏小肿瘤体积小，未必能出现肾癌典型的影像学表现，与良性肿瘤的鉴别难度较大，必要时应明确病理，结合肿瘤类型、生长速度、患者全身情况等综合评估，制定诊疗策略。
随着影像定位技术的改进，肾穿刺活检的难度和安全性有所改善，肾脏小肿瘤的穿刺活检也越来越受到重视。本次EAU大会上发表的欧洲改良德尔菲共识声明（摘要号：A0460）[5]：有80%的专家认为所有肾脏小肿瘤（＜4 cm）应考虑在手术或消融前进行活检；还有83%的专家支持，在主动监测（AS）前进行穿刺活检，有助于制定个体化的随访计划；84%的专家认为监测过程中发现肿瘤生长变化的，也应该进行穿刺活检。
另一项来自美国的研究（摘要号：A0466）[6]分析了国家癌症数据库（NCDB）2004-2020年期间4777例接受AS的肾脏小肿瘤（cT1a）患者，其中1364例（28.5%）接受穿刺活检，其他3413例（71.5%）没有接受活检。在COX回归分析中发现，穿刺活检组患者的生存率有显著改善（HR 0.86，95%CI：0.79-0.93，P＜0.001），表明穿刺活检可作为小肿瘤的预后判断工具，在AS前进行穿刺活检有助于优化监测计划。但也应注意穿刺活检可能会造成肿瘤播散、肿瘤种植转移的风险。我们在临床工作中曾遇到穿刺活检后沿针道播散种植于腹膜的病例，应提高警惕。尽管目前穿刺技术的发展使得出血、漏尿、感染等并发症发生率不断下降，但目前较少研究关注肿瘤播散等长期并发症的风险，未来仍需前瞻性高质量的研究进一步评估。
▌参考文献：
1.Capitanio U，Bedke J，Albiges L，et al.A Renewal of the TNM Staging System for Patients with Renal Cancer To Comply with Current Decision-making:Proposal from the European Association of Urology Guidelines Panel[J].European Urology，2022:S0302-2838(22)02703.
2.Tang Y.Liu F.Mao X.et al.The impact of tumor size on the survival of patients with small renal masses:a population-based study.Cancer Med.2022;11:2377-2385
3.Nicolazzini M.，Palumbo C.，Abdulvagabov A.，et al.A0467:Progression rates in prospective series of small renal masses treated with active surveillance according to the newly-proposed cT1a classification.EAU24 A0467.
4.Alkhatib K.，Cheaib J.，Pallauf M.，et al.A0474:Active surveillance versus primary intervention for clinical T1a kidney tumors:Contemporary results after fourteen-year experience of the DISSRM prospective comparative study.EAU24 A0474.
5.Bernstein D.E.，Warren H.，Santiapillai J.，et al.A0460:The role of biopsy in small renal masses<4cm:A european modified delphi consensus statement.EAU24 A0460.
6.Abdelaziz A.，Bhandari M.，Trecarten S.，et al.A0466:Assessing the impact of renal mass biopsy on the outcomes of active surveillance for small renal masses.EAU24 A0466.
龚侃教授
北京大学泌尿外科研究所副所长
主任医师教授博士生导师
第三批“国家高层次人才特殊支持计划（中组部万人计划）”
中国医促会泌尿外科分会副主任委员
中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员
中华医学会罕见病分会委员
中国医师协会泌尿外科肿瘤委员会委员
《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南——前列腺癌》编委
邓睿逸博士
北京大学第一医院泌尿外科在读博士，师从龚侃教授
目前已累计发表学术论文11篇，其中以第一作者/共同第一作者身份发表SCI论文7篇。主持北京市自然科学基金“启研"计划1项。在2024年欧洲泌尿外科协会年会(EAU24)进行口头汇报。曾获国家奖学金、北京大学三好学生标兵等荣誉。
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