编者按：2024年第39届欧洲泌尿外科协会年会（EAU24）于2024年4月5日～8日在法国巴黎举行，聚焦了全球泌尿肿瘤学术热点及中国泌尿学者的前沿进展。本次大会有不少关于肾癌综合治疗的热点话题讨论，《肿瘤瞭望》在大会现场邀请了复旦大学附属中山医院郭剑明教授和意大利佛罗伦萨Careggi大学医院Riccardo Campi教授分享相关热点。

Riccardo Campi教授：我很高兴和荣幸能在这里与大家分享在EAU会议上发表的研究成果。这项肾癌手术质量指标的研究是由EAU青年泌尿外科医生肾癌工作组领导开展的，正在分析是否有质量指标可用于肾癌手术的评价。我们新选择了各种质量指标，尤其是“因cT1-2N0M0肾肿块接受肾部分切除，或微创/开放性肾部分切除术的患者比例”。

 

我们在一个大型的多机构数据库，即青年学术泌尿外科医生癌症回顾性数据库中分析了这些质量指标。研究结果表明，大多数cT1a肾肿瘤患者接受了肾部分切除治疗。微创手术是T1-T2肾癌肾部分切除和根治性切除的金标准。然而，只有三分之二的局限性cT1b肾肿瘤患者接受了肾部分切除，这证明了对该队列中的手术决策仍需进一步审核；突出了在管理较大肾脏肿瘤和应用质量指标评估泌尿外科医生的工作方面需要进行更多改进。

 

郭剑明教授：我们团队今年在EAU大会上报告了一项应用人工智能在肾癌影像学评估预测的应用。我们汇集了多家中心的CT影像，进行人工智能的深度学习。希望能够解决两个临床痛点问题：首先是如何能够使用CT影像学手段准确判断肾肿瘤的良恶性，对于良性肿瘤或者小体积肿瘤，实际上是可以进行随访监测的，不一定需要立即手术；或者对于肿块偏大、但我们可以判断是良性的肿瘤，则应尽量进行保留肾单位手术，避免不必要的根治性切除。第二是通过人工智能学习CT表现，并与其他临床特征结合起来用于预判肿瘤的侵袭性和患者的预后。如果说肿瘤恶性程度高，转移复发风险高，我们应该选择肾部分切除还是肾根治性切除？

 

基于这两个问题，我们开发了人工智能深度学习CT影像学表现，从而开发出来的预测模型，具有良好的诊断效能，取得了比较高的AUC值。我还进行了外部验证，与7名影像科医生进行对比，结果显示模型预测的效果优于其中6位医生。这项初步的研究表明这种AI影像学诊断模型具有推广的潜力，未来我们希望得到更多的研究验证，并将这种技术手段应用于中西部等资源有限或临床经验不太丰富的地区，有助于提高他们的诊断水平。

 

Riccardo Campi教授：正如我们所知，这是局限性肾肿瘤领域最具争议的话题之一。囊性肾癌的诊断和分期尤其具有挑战性，其决策与其他肾肿瘤存在较大差异。与部分肾切除术或根治性手术相比，主动监测是否能获得相同的肿瘤学结局，特别是在Bosniak III级肾囊肿的情况下，肿瘤的良恶性更不确定。在我的演讲中，我将倡导手术在治疗囊性肾肿块中的作用，尤其是对Bosniak IV型囊肿。我们还分析了在佛罗伦萨Careggi大学医院手术的患者队列，其中一半为Bosniak IV型肾囊肿，另一半为Bosniak III型肾囊肿。在Bosniak IV型肾囊肿中，超过90%的患者为恶性肾肿瘤，在我们还没有明确的生物标志物或更有准确的影像学手段前，加强手术是目前最好的治疗方法。此外，我也介绍了主动监测的作用，对于小于4 cm的Bosniak III型囊肿，我认为是可以进行主动监测的，需要监测其生长模式、影像学的演变，然后与患者共同决定是否手术。

 

郭剑明教授：国际上主要的肾癌手术评分系统是RENAL系统，主要是根据肿瘤的直径大小来进行判断。显然这种较为单一的评分系统是不够的，因为当肾脏肿瘤直径较大，且主要位于肾表面呈“外凸形”生长时，其保留肾单位的手术难度并不是很大。相反，如果肾脏肿瘤直径不是很大，但是主要位于肾脏内部，则部分切除难度系数较高。所以我们就开发了“ZS Score”评分系统，其中的ZS就是中山医院的缩写。我们这个评分系统除了肿瘤大小外，还结合了肿瘤深度、位置等其他指标。

 

当然，我想强调的是对于囊性肾癌进行手术开窗的话，无疑是“灾难性”的，而且这类肿瘤也不主张穿刺活检。因此，我们可能需要更多针对囊性肾癌的影像学诊断评价指标，包括我们前面所提到的，利用AI深度学习CT影像学进行诊断和预后评估的这种工具，囊性肾癌的术前鉴别诊断值得我们高度重视。

 

Riccardo Campi教授：这确实是当今肾细胞癌领域最令人振奋的话题之一。围手术期免疫治疗的作用，特别是辅助免疫治疗高危肾细胞癌的作用，一直备受争议。根据KEYNOTE-564试验的结果，我们观察到在手术后使用帕博利珠单抗辅助治疗有明显的DFS优势。该试验也首次在肾细胞癌领域的辅助免疫治疗中显示出总生存（OS，HR 0.62，P=0.0024）获益。然而，我们也面临着相互矛盾的证据，因为关于其他药物的使用，包括PD-L1抑制剂在辅助治疗中的使用，已有几项试验失败。作为临床医生，选择最有可能从辅助治疗中受益的患者变得至关重要，了解哪些患者的预期生存足够长，可以从治疗中获益。

 

在这个充满挑战的时代，证据混杂，我们正在努力理解为什么只有一项试验是阳性的，而其他试验却失败了。我们需要努力实现共同决策，帮助患者了解过度治疗的风险和免疫疗法的不良事件，同时为高危肾细胞癌患者提供治愈和提高OS率的机会。如果你看过《新英格兰医学杂志》上的一篇文章，其中详细介绍了受益最多的患者，以及今年ASCO GU上提供的数据，你会发现M0患者在OS方面也有获益。试验结果的差异可能归因于研究人群和其他特征的差异，如研究设计、治疗时间和治疗相关副作用。造成不同结果的原因可能是多方面的。

 

郭剑明教授：对于高危的局限性肾癌，术后如何进行辅助治疗以减少其复发风险？这也是临床热议的话题之一。较早前的肾癌辅助治疗以细胞因子为主，后来有了帕唑帕尼等小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的探索，但均以失败告终，没有取得很好的无病生存期（DFS）改善。当免疫治疗在晚期取得巨大成功后，KEYNOTE-564首次在肾癌辅助治疗取得成果，能够获得DFS的显著改善（HR 0.68，P=0.0164）。该研究结果令人鼓舞，也为高危局限性肾癌术后患者提供了新的辅助免疫治疗方案。

 

该研究之所以能够成功，我觉得有两方面重要因素，第一是纳入了M1且无疾病证据（NED）的患者，这部分患者经过手术达到了没有残留病灶；第二是分析该研究队列可以发现，有不少肉瘤样或肿瘤坏死病变的患者。这两部分患者都是预后相对较差的、复发风险较高，如果能达到手术根治，并且接受强化辅助治疗，是比较有可能取得生存获益的，能够与对照组拉开差距。正如Campi教授所介绍的，本次会议也进行M0期患者的事后分析，因为这部分患者预后相对较好，其研究结果显示年龄、肿瘤坏死是影响治疗获益的重要因素。总体上，KEYNOTE-564研究结果是令人鼓舞的，将有更多患者获益于辅助免疫治疗，有望获得更好的生存改善。

 

Riccardo Campi教授：这是当今肾细胞癌领域另一个极具挑战性的问题。我想强调的第一点是，在这种情况下需要多学科决策。我认为新诊断的转移性癌症患者绝对应该由多学科团队管理，包括泌尿外科、肿瘤内科、影像科和放疗科等，以更好地了解肿瘤分期和治疗选择，包括根治性手术、肾癌减瘤性切除术、立体定向放疗（SBRT）以及免疫或者靶向治疗等。

 

对于透明细胞RCC，免疫疗法组合已成为治疗的标准。对于个别患者来说，了解风险至关重要，根据IMDC、MSKCC等推荐评分对风险进行分类。如果患者确实因转移负荷大而需要全身治疗，则应首选全身治疗。如果全身治疗是有效的并且取得了很好的缓解，则可以考虑在免疫治疗后进行延迟减瘤性切除术。尽管从外科角度来看，由于粘连和纤维化，全身治疗后的手术难度可能更大。然而，对于肿瘤负荷低以及更倾向于中低风险的患者，我仍认为减瘤性手术应该在全身治疗前，尤其是如何与SBRT联合，可以使大多数转移部位也得到清除或控制。总之，对每一位患者来说，个性化和基于风险的方法是必要的，而在这种情况下，多学科决策绝对是关键。

郭剑明教授：我也同意您的观点，因为这是一个比较复杂的问题，实际上它是一个演变的过程。在CARMENA、SURTIME研究之前，实际上很多肾癌的治疗仍是以外科医生为主导的，更加主张手术后再做全身治疗。这两项研究公布后，虽然这两项研究也有一定的局限性，但总体趋势正如Campi教授所介绍的，对于中高危的或者肿瘤负荷大的患者，更倾向于全身治疗在前，疗效反应好的患者可接受减瘤手术。整体上单纯药物治疗的效果并不比联合减瘤手术差，这意味着我们需要进行更加精准的减瘤手术获益人群的筛选。

 

因此，临床上不会再有“一刀切”的情况，我们更加主张多学科讨论，根据患者的具体情况进行个体化决策。风险分层较高、体能状态较差的患者应优先选择全身治疗。另一方面对于中低危的患者，尤其是寡转移的患者，我认为减瘤手术还是可行。但是在免疫治疗时代，可能相对有更多患者会先从全身治疗开始，因为从今年EAU报道的一些研究来看，先进行免疫治疗，获得肿瘤缩小后进行根治性切除或者保留肾单位的切除，这种在免疫治疗后的延期减瘤手术策略是可行的。