陈功教授：IDEA研究可谓是今年ASCO上万众瞩目的焦点。首先，IDEA研究入组患者达万人规模，堪称迄今为止横跨12个国家的最大型研究，这么大的样本量在胃癌辅助治疗研究领域几乎是空前绝后的。其次，近10年来，结直肠癌辅助化疗领域无突破性进展，治疗格局也未发生较大变化，而IDEA研究已开展多年，其研究成果的出炉完全有可能改变胃癌的临床实践，成为万众期待的焦点。IDEA研究入组了今年ASCO的LBA1研究，而每年仅有4项摘要能获此殊荣，进一步证实IDEA研究成果的官方地位，其影响力不言而喻。

 

陈功教授：IDEA统计学研究结果在ASCO现场引起了较大争议，大会上针对IDEA研究结果的统计学意义和临床意义等问题进行了激烈讨论。总体来说，从研究设计方面来看，IDEA研究显示阴性结果，主要研究终点(DFS) 3个月非劣效于6个月的统计学结论不成立。但是，两组患者3年生存率仅相差0.9%，分别为74.4%和75.5%。研究发现，以往治疗方案的选择有值得商榷的方面，例如针对Ⅱ期患者进行进一步风险分层（高危Ⅱ期、低危Ⅱ期和中危Ⅱ期）后，再判断是否进行化疗，是选择单药还是联合化疗方案等。而针对Ⅲ期结肠癌患者则无需进行危险分层，只要患者身体耐受性良好就统一采用标准含奥沙利铂方案。IDEA研究提示，临床仍然需要对Ⅲ期结肠癌患者在T分期、N分期基础上进一步进行高危组和低危组分层后指导用药方案，例如临床Ⅲ期患者可分为Ⅲa期、Ⅲb期和Ⅲc期，其中低危患者（Ⅲa期与部分Ⅲb患者）采用3个月或6个月化疗方案生存差异仅为0.2%。而高危患者（Ⅲc期和部分Ⅲb期患者，T4、淋巴结N2及以上）采用3个月或6个月化疗方案生存差异较大，约为1.7%。该研究危险分层数据进一步验证了前期Ⅲ期结肠癌患者存在不同危险分组的设想。

 

从临床角度分析，IDEA研究提示，根据患者危险度分层为患者进行个体化治疗在理论上具有可行性。在大会上研究者对IDEA研究的统计学数据进行了讨论，希望能够将统计学数据与临床数据有机结合，尽量在患者生存受损程度降到最低基础上减少患者毒性作用，节约社会资源。最后达成了一致结论：将结肠癌患者分为低危组和高危组，低危组采用3个月化疗作为一般原则。然而辅助治疗还与患者自身因素有关，包括患者治疗意愿与耐受性等，低危组中若患者治疗意愿较强、耐受性较好仍然可以采用6个月化疗方案；针对高危组患者选择6个月化疗方案仍是标准治疗方案，若高危组患者耐受性较差，6个月化疗方案期间出现严重毒性反应，可以适当减少化疗时限。另外，目前研究数据仅包含3年DFS相关数据，将来5-7年随访完成后再进行统计学数据分析，3个月或6个月化疗方案的差异性可能会产生变化。

 

 

陈功教授：临床上部分肿瘤专家对Ⅱ肠癌患者化疗方案和Ⅲ期结肠癌患者化疗方案存在认识误区。近几年研究针对Ⅱ肠癌患者进行危险分层，TOSCA研究入组患者主要为高危Ⅱ期患者。MAGIC研究数据显示，高危Ⅱ期肠癌患者需要与Ⅲ期结肠癌患者进行同等治疗。从临床分期、预后角度考虑，高危Ⅱ期（Ⅱb期、Ⅱc期）患者的治疗效果与Ⅲ期结肠癌患者相比较，甚至更差。TOSCA研究进一步证实了，临床分期并不能从真正意义代表患者预后，不同分期的预后之间存在重叠和交叉。临床上针对Ⅱ期高危患者应采用Ⅲ期治疗方案，因为高危Ⅱ期T4a、T4b患者可能复发风险以及采用奥沙利铂治疗获益与高危Ⅲ期患者获益保持一致。

 

 

陈功教授：精准医学主要为分子层面，IDEA研究结果提示临床层面也可以达到精准水平。从分期角度分析，分期组合较多，临床分期分为Ⅲ a期、Ⅲ b期和Ⅲ c期，不同分期患者辅助化疗获益可能存在差异性，提示针对患者进行危险分层具有可行性。IDEA研究根据第六版AJCC指南TNM分期进行危险分层，T1-T3N1患者属于低危组，但T1-T2N2患者预后可能也较好，也可以列入低危组。大会针对肠癌患者危险分层进行讨论，基于UICC不同的预后等指标进行更精准的危险分层。未来可能会纳入更多指标进行精准危险分层，包括分子指标、ctDNA指标等。例如，术后检测ctDNA阳性的Ⅱ期肠癌患者采用化疗方案，ctDNA阴性患者则不采用。Ⅲ期肠癌患者经3个月化疗后检测ctDNA仍为阳性的患者将延长化疗时间为6个月。针对经6个月化疗后ctDNA仍为阳性高危Ⅲc期患者，一方面若患者毒性反应较大则采用停用奥沙利铂改用希罗达、5-FU 治疗，另一方面若患者毒性反应较低则将奥沙利铂延长3个月治疗。因此，未来根据不同精准分层给予患者提供个体化精准治疗是大势所趋。

 

SACN.OXA.17.06.3692

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