一、抗HER2治疗是乳腺癌分子靶向治疗中最重要，也最为成熟的治疗手段。对于HER2阳性患者，抗HER2治疗的标准是如何建立起来的？目前国内治疗现状如何？

 

胡夕春教授：HER2阳性乳腺癌是一种特殊的乳腺癌分子分型，HER2既是预后因子也是预测因子，所以无论早期还是晚期乳腺癌，多个研究都证实抗HER2治疗联合常规治疗可以有效提高EBC的DFS和OS，ABC的PFS和OS。其中对于早期乳腺癌有NSABP B-31、NCCTG N9831、HERA和BCIRG-006这四个大型临床试验，总共有超过10000例的样本量，并且最长已有随访11年的数据一致显示，对于HER2+早期乳腺癌，在常规治疗基础上加入1年的赫赛汀治疗可以显著延长患者的DFS和OS。从这四个临床研究中我们发现对于HER2+、LN+的患者，如果单纯进行化疗10年内还有50%左右的患者会复发，而加入了1年赫赛汀治疗可以降低一半的复发和死亡风险，在10年的时候大约还有25～30%的患者会复发转移。正是这些研究结果确立了曲妥珠单抗1年辅助治疗的标准地位。

 

徐兵河教授：国内的抗HER2治疗目前主要遵循了国内外指南，包括NCCN、St Gallen共识、ABC共识以及国内的CBCS指南等等。对于T>1cm或者LN+的患者需要常规给予抗HER2治疗联合化疗；小肿块的患者也可以采用紫杉醇单周疗联合曲妥珠单抗，或者是TCH方案治疗。

 

二、缩短抗HER2治疗时长的研究一直都备受关注，但之前的多项临床试验都未取得预期的结果。请专家为我们介绍一下这方面的情况。

 

胡夕春教授：有关赫赛汀辅助治疗时长一直受到临床医生关注。从最初HERA试验试图证明延长2年更佳，以及后续尝试缩短到9周或6个月达成非劣于1年的试验设计，这些研究都获得了阴性结果。然而此次ASCO刚刚公布的PERSEPHONE试验结果有所不同，提示辅助6个月非劣于1年的曲妥珠单抗治疗。但是对于临床医生来说，就患者而言并非需要关注临床试验的统计学数据，也不需要知晓p值是否有意义，而是想尽一切办法避免复发转移的风险。在患者已经使用半年曲妥珠单抗的基础上，继续使用半年曲妥珠单抗是安全的，心脏毒性有所增加，但是是可逆的。因而，大会点评专家Martine Piccart也提出1年的赫赛汀辅助治疗仍然是金标准，更多的是考虑化疗是否可以做减法。

 

徐兵河教授：一方面，延长至2年的曲妥珠单抗治疗也并未获得更佳的疗效，反而带来了更多的副作用和患者经济负担。另一方面，缩短至3个月、6个月辅助治疗与1年曲妥珠单抗治疗的对比临床试验也都是阴性结果。因而，既往对于曲妥珠单抗辅助治疗时长的临床试验都证实了曲妥珠单抗辅助治疗1年是标准方案，临床治疗指南和专家共识也是一致推荐1年的时长。

 

三、本届ASCO上，曲妥珠单抗PERSEPHONE研究公布的结果是阳性的，专家如何看待这项研究的数据？

 

徐兵河教授：PERSEPHONE是一项4000多例患者、跨时较长的临床试验。此项缩短至6个月曲妥珠单抗疗程的试验与既往不同，获得了阳性结果，显示其疗效非劣于12个月标准疗程，因而也获得了很多ASCO参会医生的关注。会议现场也讨论了联合和序贯、入组人群风险的高低、激素受体情况等因素是否造成了此项试验结果的不同。究其原因，可能是因为此试验的非劣效界值设置得比较宽，同时研究中还入组了接近50%的小肿块以及接近70%的HR+的低风险患者。而对于接受过新辅助治疗，接受蒽环和紫杉类治疗，或者是HR- 等这类复发风险较高的患者，曲妥珠单抗辅助治疗1年的疗效还是优于6个月的方案。因而6个月时长的曲妥珠单抗治疗无法适用于所有HER2+患者，此试验结果是否可以改变曲妥珠单抗1年标准治疗的地位还有待探讨。

 

胡夕春教授：如之前所述，仅仅参考此项单个缩短疗程的试验结果没有太大的临床参考价值。因为: 1. 如何降低这类患者尚有25%～30%的10年复发率更值得我们去思考，比如AHPINITY试验在1年曲妥珠单抗的基础上再联合1年的帕妥珠单抗证实在HR-的亚组人群中能够显著提高疗效，同时对于HR+的患者可以在1年曲妥珠单抗基础上序贯应用来那替尼来进一步降低复发率。2.已经使用半年曲妥珠单抗的基础上，继续使用是安全有效的。3. 对于中低危患者，可以考虑减法，但多数是减化疗，而不是曲妥珠单抗。如wTH和TC4H等，只有遇到患者存在经济困难但又有必要进行抗HER2治疗时，6个月的赫赛汀治疗才可以考虑。因而，我在临床上仍然会向HER2+早期乳腺癌患者推荐1年赫赛汀辅助治疗作为标准方案，根据患者的具体情况做一些加减法。

 

四、2017年，曲妥珠单抗进入国家医保目录。在这样的背景下，PERSEPHONE研究对临床实践有哪些影响？如何更好地做到乳腺癌规范化抗HER2治疗？

 

胡夕春教授：作为中国的临床医生而言，我们希望能够想尽一切办法帮助患者进一步降低复发转移风险，因为一旦发生复发转移对患者本人、家庭甚至社会都是一种打击。我们非常欣喜地看到国家已经把赫赛汀纳入了国家医保，从而使更多的HER2+患者可以获得规范的抗HER2治疗。

 

徐兵河教授：国家医保政策是依据药品说明书和诊疗规范来制定的，这不是一项研究可以随意改变的，需要变更药品说明、卫健委修改诊疗规范和国际指南更新等多个因素才可能会带来变化。基于以上对此研究的解读，目前而言，曲妥珠单抗辅助治疗1年仍然是标准方案。

 

精要速递

 

Martine Piccart教授（国际乳腺小组（BIG）创始人及主席；ESMO主席(2012-2013)； ECCO主席(2014-2015）)点评PRESEPHONE试验——明天，我的临床实践不会改变！

 

明天，我的临床实践不会改变！

 

比起缩短抗HER2治疗，如何对化疗做减法更值得关注

 

曲妥珠单抗治疗时长问题有待政府支持来完善，如何对化疗做减法更值得关注。