李志铭教授：近年来，CD19 CAR-T被批准用于难治/复发弥漫大B细胞淋巴瘤（r/r-DLBCL）患者的治疗，但仅有29%~37%左右的患者可得到持续的完全缓解（CR）。那么，能否请您讲解一下CD19 CAR-T治疗的获益及挑战？导致复发的潜在原因有哪些？

 

Wendy Osborne教授： 我认为导致CAR-T治疗后复发的确切原因主要有两个：即抗原逃逸和CAR-T细胞的耗竭。在 ALEXANDER 研究中，采用可同时靶向于CD19及CD22的一种双顺反子CAR-T来治疗r/r-DLBCL患者，它可识别CD19/CD22两种抗原，旨在通过避免抗原逃逸来减少CAR-T治疗后的复发率。体外研究的数据显示，CAR-T细胞耗竭主要与CAR-T细胞上的PD-1上调相关，故ALEXANDER研究在预处理方案中加入PD-1抑制剂pembrolizumab，旨在减少CAR-T细胞的耗竭。由于考虑到安全性，该研究中在第14天以后加用pembrolizumab，而此时CAR-T细胞已经扩增，研究数据显示其安全性良好，故将pembrolizumab的应用时间提前到d(-1)。因此，在预处理中早期引入pembrolizumab仍可获益。

 

李志铭教授：能否介绍一下ALEXANDER的研究设计及其主要研究结果？

 

Wendy Osborne教授：ALEXANDER是一项I/II期的临床研究，起始治疗剂量为50×106个CAR-T细胞，随后剂量爬坡至150×106和450×106个CAR-T细胞（最大剂量），采用标准的Flu/Cy作为预处理方案，刚开始在d14引入pembrolizumab，后提前至d(-1)。目前该研究已经完成，I期研究的主要终点指标为治疗75天时的毒副作用，结果显示：大部分的不良事件（AEs）为血液系统毒性且可逆转，未出现严重的细胞因子释放综合征（CRS），绝大部分CRS仅为1级，只有17%的患者需要托珠单抗（tocilizumab）进行处理，23例患者当中仅有1例出现了神经学毒性事件，且这例患者的症状非常不典型，表现为颜面部肌肉无力，有趣的是，该类似症状在10年前患者也出现过，当时诊断不明。在治疗剂量超过150×106个CAR-T细胞并联合pembrolizumab，亦无神经毒性出现，因此将pembrolizumab提前是安全的。

 

在II期研究阶段中，AUTO3的剂量为150~450×106个CAR-T细胞，在d(-1)时加入pembrolizumab，其疗效是非常令人鼓舞的。首先，在所有剂量水平均可达到完全缓解（CR），总体的完全缓解率（CR）为48%，当CAR-T剂量超过150×106时，其CR可达到56%。若CAR-T剂量超过150×106且在d(-1)加入pembrolizumab，其CR可达63%。因此，该研究的早期数据显示，AUTO3具有令人鼓舞的疗效，并且其疗效较为持久。

 

李志铭教授：您的研究团队首次报道了双重靶向CAR-T与PD-1抑制剂在DLBCL治疗中的联合应用，能否介绍一下AUTO3不同于其它CAR-T的地方吗？能否进一步分析一下加入pembrolizumab的给药时机及其机制？

 

Wendy Osborne教授：AUTO3是一种双顺反子CAR-T，一个逆转录病毒载体可携带2个能靶向独立抗原的CARs，不同于其它的抗CD19 CAR-T，也不同于串联型CARs，后者没有独立的抗原靶向性。AUTO3采用一个逆转录病毒载体同时携带两种分别靶向于CD19和CD22的CARs，大部分的抗CD19 CARs采用fms作为黏合剂（binder），但AUTO3应用人源化的HD37作为黏合剂，同时将OX40 及41-BB作为共刺激区域以提高CAR-T的疗效持久性。因此，AUTO3之所以特殊，是由于其双顺反子和人源化的共刺激区域所致。另外，本研究采用逆转录病毒作为载体，能成功制备出所有的CARs，疗效良好且较为持久，并且其产品类型丰富，能满足CAR-T临床试验的要求。在预处理方案中引入pembrolizumab是为了减少CAR-T细胞的耗竭，但在引入之前需评估其安全性，因此在研究的初期选择在d14加入pembrolizumab，因为此时CAR-T细胞已经明显扩增。结果显示，AUTO3的毒副作用极低，未出现明显的细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性事件，因此遂将pembrolizumab的引入时间提前至d(-1)，且在CAR-T扩增早期获得较好的疗效。所以在预处理方案中早期加入pembrolizumab是合理的且可维持较持久的疗效，加入pembrolizumab可带来的良好疗效，因此允许在AUTO3治疗中联合pembrolizumab。考虑到pembrolizumab的半衰期、治疗反应的时机和CAR-T的最大扩增（通常在头28天内）这些因素，在d(-1)给予一次剂量的pembrolizumab预处理治疗是更为合理的选择。在考虑到AUTO3的低毒性和良好的疗效，故我们将pembrolizumab的引入时间向前推。这就解释了我们为何将pembrolizumab引入时间提前至d(-1)，并在剂量扩展阶段仅采用一次剂量的pembrolizumab。

 

李志铭教授：能否比较一下AUTO3与其它CAR-T治疗的细胞因子释放综合征（CRS）和其它副作用？如何平衡其临床获益与风险？

 

Wendy Osborne教授：我认为AUTO3非常值得称道的一点就是具有良好的安全性。在现有的CD19 CAR-T中，细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性均比较明显，接近1/3的患者会产生以上两种毒副作用，并且很多CRS及神经毒性事件需要进入重症监护来应对。然而，根据我的临床经验，AUTO3具有难以置信的良好安全性，研究中未出现严重的CRS，仅发生1例非常不典型的神经毒性事件，并且在II期临床试验阶段也再次显示出良好的安全性。AUTO的毒副作用之所以很低，很可能是因为其刺激产生的细胞因子释放水平较低。体内外研究数据均明确表明，AUTO3相比较于其他的CD19 CAR-Ts而言，具有更低的CRS发生率，这主要是因为其具有更低的细胞因子释放水平。我认为这可以解释其低毒性的现象，不过需要指出的是，AUTO3刺激产生的细胞因子释放水平足够维持较好的疗效。此外，AUTO3的早期疗效也是非常令人鼓舞的，再结合其过硬的安全性，我们正准备在门诊患者中进行扩展试验，这项研究马上开始进行患者的招募。

 

李志铭教授：对于CAR-T与造血干细胞移植的先后顺序问题，有些研究者认为CAR-T应放在移植之前，而另有一些医生则认为移植应置于CAR-T治疗之前，能谈谈您的看法吗？在 ALEXANDER研究当中，有患者能接受自体干细胞移植（ASCT）吗？

 

Wendy Osborne教授：首先，自体干细胞移植（ASCT）并不是ALEXANDER研究的排除标准，但该研究中的CAR-T治疗并不是作为自体或异基因造血干细胞移植前的桥接治疗。本研究中CAR-T可维持长时间的完全缓解（CR），因此我们计划将其作为一项独立的治疗方案，这是对于患者的治疗是足够的。

 

李志铭教授：在当今的淋巴瘤治疗中，有人尝试应用CD20/CD3双特异性抗体，对于这种双特异性抗体您有何看法？

 

Wendy Osborne教授： 双特异性抗体也是一种疗效非常好的治疗方法，并且它具有一些优点，即双特异性抗体是现成可用的治疗，无需花费时间在产品制备上，因此也减少了因耽误时间而导致患者疾病进展的风险。我认为，CAR-T和双特异性抗体都是未来非常值得期待的治疗方法，而有效地筛选出适合以上治疗的淋巴瘤患者、将毒副作用最小化这也非常有用和关键。

 

李志铭教授：对于CAR-T作为淋巴瘤一线治疗，您有何看法？

 

Wendy Osborne教授：关于 将CAR-T作为淋巴瘤一线治疗，我认为CAR-T尚需要进一步提升其治疗的安全性，在CAR-T治疗中，很多患者因细胞因子释放综合征（CRS）或神经毒性等不良反应而需要进入重症治疗病房（ITU）进行治疗。此外，有60%~70%的DLBCL患者在R-CHOP方案治疗后能维持长期的缓解，除非在将来能准确筛选出对R-CHOP治疗不敏感的DLBCL患者，否则我个人不认为CAR-T可作为DLBCL一线治疗。

 

 

专家简介

 

 

李志铭

教授，主任医师，博士生导师

中山大学肿瘤防治中心内科

广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员

中国抗癌协会青年理事会常务理事

中国临床肿瘤学会(CSCO)抗淋巴瘤联盟副秘书长、常委

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会青年委员会副主任委员

中国医师协会肿瘤医师分会青年委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈肿瘤专家委员会常委

中国医药教育协会淋巴瘤分会常委

中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会中枢神经系统淋巴瘤学组副组长

广东省抗癌协会靶向与个体化治疗专业委员会副主任委员

广东省中西医结合学会肿瘤免疫专业委员会副主任委员

广东省健康管理学会生育力保护专业委员会副主任委员

广东省抗癌协会化疗专业委员会常委

广东省临床医学学会咽喉肿瘤专业委员会常委

广东省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员

广州抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

 

专家简介

 

Wendy Osborne

英国纽卡斯尔·弗里曼医院的高级血液科专家及顾问。

Osborne教授是英国国家癌症研究所（NCRI）、高级别淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤学组的成员，是多项临床试验的项目负责人及合作研究者。在纽卡斯尔大学担任血液学的教学工作和培养高级血液科专家。