本文报告了一例甲状腺癌淋巴结转移的病例，其主要症状为颌下腺区肿胀，影像学显示肿瘤靠近颌下腺，提示为唾液腺肿瘤，通过切除组织病理最终诊断为甲状腺乳头状癌（PTC），然而，进一步的检查未能发现甲状腺癌。本文对该罕见的病例进行讨论，并探讨隐匿性甲状腺癌（OTC）的诊断和处理，以及OTC的转移部位。

 

 

患者为一名80岁的日本女性，右侧下颌下区肿胀，在当地医院接受详细检查。超声检查显示为多形性腺瘤。随后患者被转到作者所在单位东京女子医科大学口腔颌面外科接受进一步详细检查和治疗。

 

初诊时，右侧下颌下区可触及一个40×30 mm、弹性柔软、可移动的肿块，边界清晰，皮肤颜色健康。无自发性疼痛和压痛。MRI示圆形肿块，边界较清晰，大小为29×24×40 mm，前缘毗邻右侧颌下腺，后深部压迫右侧颈内静脉。边缘很光滑。肿块表现出高信号强度区域，部分伴随为内部的低信号区域。周围组织未见浸润，未见其他明显肿大淋巴结。基于这些发现，强烈怀疑涎腺肿瘤（图1a， b）。

 

图1. MRI的发现

 

患者住院2天后在全身麻醉下行肿瘤切除术。肿瘤圆形，有包膜，呈深紫色，较容易与周围组织分离。由于肿瘤与颌下腺不相邻，行部分切除，术中行冷冻切片活检。肿瘤切除后释放大量黑棕色浆液。在肿瘤内部可见淡黄色颗粒状的乳头状结构向腔内突出（图2）。术中活检显示疑似甲状腺癌转移的细胞。基于此诊断，将肿瘤与周围组织分离并完整切除。同时切除肿瘤下侧2个12×8 mm和10×6 mm的淋巴结。肿瘤与周围组织无粘连，分离简单。用生理盐水冲洗创面，一期缝合完成手术。

 

图2. 术中发现

 

最终病理诊断为PTC淋巴结转移，免疫染色甲状腺球蛋白（Tg）阳性。其余切除淋巴结未见转移。在病理诊断的基础上，进行术后检查，包括颈部超声检查、正电子发射断层扫描（PET）-计算机断层扫描（CT）、血液检查（甲状腺相关血清学肿瘤标志物如Tg、促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸[T3]、甲状腺素[T4]、癌胚抗原）、上消化道内镜检查，胸部X线平片。血清Tg较高，为97.2 ng/ml，未见其他异常。

 

CT及超声检查均未见异常（图3）。经与本院内分泌外科会诊，2个月行超声引导下细针穿刺活检2次；但在甲状腺中未检测到癌成分。一般来说，隐匿性甲状腺癌的颈部淋巴结转移病例需要全甲状腺切除术。然而，考虑到本例患者PTC进展缓慢、患者年龄、既往有慢性心功能不全、高血压、糖尿病、哮喘病史及整体身体状况，内分泌外科医生未能获得患者的知情同意；因此，对该患者选择密切观察随访。手术后8年，未见颈部肿瘤复发或甲状腺癌大小变化，患者进展良好。

 

图3. CT结果

 

组织病理学发现：肿瘤细胞嗜碱性，多角形或立方形胞浆，乳头状增生。在细胞质或细胞间观察到均匀的结构，被认为是轻微的嗜碱性黏蛋白（图5a）。此外，从这个区域分离出来，一层或两层类似的肿瘤细胞包围着周围区域，并有滤泡状增殖（图5b）。滤泡内充满均匀的嗜碱性结构。周围的肿瘤细胞经常增殖进入滤泡。肿瘤细胞几乎没有有丝分裂或异型性。肿瘤细胞核中甲状腺转录因子-1（TTF-1）阳性，肿瘤细胞胞浆和滤泡内Tg阳性（图6a， b）。这些结果提示PTC。其他淋巴结未见转移。

 

对于颈部肿物，应根据肿瘤、囊性疾病、淋巴结疾病等进行必要的检查，确定病理情况后选择治疗方法。特别是在下颌下区域，存在各种涎腺肿瘤的可能，使诊断复杂化。

 

本病例术前影像诊断为涎腺良性肿瘤，术中冰冻切片检查后诊断为甲状腺癌转移。最终病理诊断为Tg阳性的PTC下颌下淋巴结转移。如本病例所示，如果仅基于有限的术前检查，难以确定必要的术前检查范围，临床诊断可能会很困难。本例特征性病理发现确定了原发肿瘤所在的器官。然而，如果病理结果不明确，或提示腺癌或鳞状细胞癌，则应考虑原发来源不明的癌。

 

细针穿刺活检（FNAB）是诊断颈部肿块的一种方法，它可以有效地识别肿瘤成分[6，7]。然而，肿瘤成分不一定总能被检出，如果肿瘤成分很少，则可能无法确诊，需要重复检测。此外，当存在恶性疾病时，必须非常小心地进行抽吸，因为有扩散到周围组织的风险，特别是当肿瘤中含有液体时。当术前检查怀疑唾液腺良性肿瘤或囊肿时，一般不进行PET-CT检查，所有病例均难以进行PET-CT检查。在这种情况下，即使临床诊断为良性肿瘤，也可以通过术中冰冻切片及早发现。这一点很重要，因为假设诊断为淋巴结转移，在某些病例中，可以从病理发现预测原发病变，从而能够及时采取措施。一般来说，对于术后原发来源不明的淋巴结转移病例，使用PET-CT检测原发癌，但原发癌有时无法检测到[1，4，8，9，10，11，12]。

 

本病例以“隐匿性甲状腺癌”处理。隐匿性甲状腺癌是临床不同情况的总称[13，14，15]；因此，所有类型的隐匿性甲状腺癌的发生率尚不清楚。Ito等报道，由于触诊或影像学检查发现淋巴结转移，但超声检查未发现原发肿瘤，5400例PTC患者中仅有17例（0.3%）被归类为隐匿性甲状腺癌。此外，5例患者即使进行了病理检查，也没有明显的甲状腺癌灶[13]。在一篇关于偶发甲状腺癌转移的报道中，1602例颈部清扫术中有5例（0.3%）发现淋巴结转移。因此，隐匿性甲状腺癌非常罕见。Keum等人报道，包括重叠的转移时，大部分PTC的转移为Ⅳ级（75%），其次是Ⅲ级（69.4%）、Ⅱ级（56.9%），和Ⅴ级（20.8%），没有Ⅰ级转移。此外，77.8%的PTC转移到多个区域的淋巴结，但在Ⅰ级水平转移作者本人没有观察到[17]。众所周知，PTC一般转移到Ⅱ~Ⅴ级的颈部淋巴结[2，3，4，5]。因此，据我们所知，本隐匿性甲状腺癌的Ⅰ级转移病例是第一个被报道的病例。

 

对于隐匿性甲状腺癌，后续治疗必须慎重决定。明显或隐匿性PTC一般预后良好，但由于发病率低，目前尚无治疗方法。目前尚不清楚是对原发和转移部位进行积极治疗，还是仅观察和随访隐匿性甲状腺癌[14，15，16，17]。

 

在本病例中，考虑到患者的年龄、既往病史和一般身体状况，作者决定进行密切随访。术后8年，未见下颌下淋巴结复发、甲状腺癌改变或淋巴结转移至其他部位。

 

当诊断下颌下肿块时，即使怀疑是唾液腺肿瘤，临床医生也必须记住，位于下颌下淋巴结的肿瘤可能代表恶性转移。因此，即使术前诊断为良性肿瘤，术中冷冻切片检查对术后早期治疗也很重要。此外，作者认为，对于隐匿性甲状腺癌，对甲状腺长期密切监测肿瘤是否转移到其他部位是非常重要的。