当地时间2017年3月15日~18日，第十五届St.Gallen国际乳腺癌会议于奥地利维也纳召开。15日下午开幕式上，SONK（St.Gallen Oncology Conference）颁发了“2017St.Gallen 国际乳腺癌奖”，得主为来自比利时布鲁塞尔的专家Martine. Piccart-Gebhart教授，随后她发表了题为《为乳腺癌辅助系统治疗做“减法”：21世纪的西西弗斯神话》的演讲，为大会奠定了总基调。
编者按
当地时间2017年3月15日~18日，第十五届St.Gallen国际乳腺癌会议于奥地利维也纳召开。15日下午开幕式上，SONK（St.Gallen Oncology Conference）颁发了“2017St.Gallen 国际乳腺癌奖”，得主为来自比利时布鲁塞尔的专家Martine. Piccart-Gebhart教授，随后她发表了题为《为乳腺癌辅助系统治疗做“减法”：21世纪的西西弗斯神话》的演讲，为大会奠定了总基调。
肿瘤瞭望特邀参与本次会议的哈尔滨医科大学附属二院乳腺外科张建国教授为您倾情解读乳腺癌辅助治疗做“减法”的意义。
张建国教授
过去四十年间，早期乳腺癌的治疗发生了很大变化。从20世纪70年代的他莫昔芬辅助内分泌治疗，到20世纪80年代的内分泌联合化疗，都具有里程碑意义，显著改善了患者的预后。
后续的细胞毒药物、内分泌和/或靶向药物等治疗手段越来越强，也越来越复杂。接受治疗的患者群体增加，药物暴露时间延长以及使用更多的治疗药物成为大多数女性乳腺癌患者辅助治疗的常态。
然而，这种不断升级的治疗引发了一系列的问题：治疗成本的飙升给医保带来巨大压力，治疗毒性负担可能引起患者在情感、社会和经济等方面的困难。
靶向治疗
HERA研究11年随访数据提示，即便是对革命性的靶向药物曲妥珠单抗，也只有部分患者能从治疗的升级（做“加法”）中真正获益。
作为大型前瞻性随机对照研究，HERA研究结果证实，2年的曲妥珠单抗治疗不优于1年，是给治疗做“减法”的有力证据。而在FinHER研究中，相对于1年标准治疗，将时间缩短为9个月的生存无明显差异。在APHINITY研究中，双靶向12个月治疗取得了阳性结果，但未能进一步开展短期的6个月研究。
另有一些短疗程的研究进行中，但尚没有曲妥珠单抗治疗降级的依据。筛选靶获益人群，验证合理的治疗时间是做“减法”应该努力的方向。
手术和放疗
与包含靶向在内的系统治疗做“减法”难以打开局面形成鲜明的对比是，乳腺癌手术和放疗的“减法”取得了一定的成功。从根治术到保乳术，术式的演变表明大规模的“减法”是可以实现的目标。
同时，腋窝淋巴结的处理也在一直做“减法”，从常规行腋窝淋巴结清扫（ALND）到前哨淋巴结（SLN）阳性才清扫，甚至部分SLN1~2阳性患者可以不清扫，完美体现了局部手术降级处理的理念。
对于乳腺癌的放疗，“减法”体现在从标准放疗到加速全乳放疗（AWBI）、再到局部加速放疗（APBI）和术中放疗（IORT），甚至部分患者可以免除放疗，都是治疗降级的成功范例。
可以说，以患者为中心的乳腺癌局部处理一直在做“减法”，从而在保证疗效的前提下，使更多患者能够避免过度治疗。
辅助治疗的“减法”尝试
目前，辅助治疗做“减法”的尝试主要聚焦在通过多基因检测避免化疗，缩短治疗时间，减少药物用量，以及在预后好的群体中避免过多治疗等。
经过15年的努力，多基因检测避免化疗相关研究取得了一定的成果。其中MINDACT研究重点探讨了临床风险和基因检测风险存在矛盾的情况。对于激素受体阳性、无腋窝淋巴结转移和1~3个腋结阳性的患者，MammaPrint检测在辅助治疗的选择上具有指导意义。
在MINDACT研究中，临床高风险而基因检测低风险的未化疗患者，5年无远处转移生存率（DMFS）达到94.7%。尽管还不能根据该结果认定此类患者无需化疗，但化疗的获益率低是可以肯定的（≤2%）。临床实践中，医生要和患者进行充分讨论，权衡利弊。
另一项II期单臂临床试验APT也很有意义，该研究旨在早期低危HER2阳性乳腺癌中应用紫杉醇联合曲妥珠单抗，尝试在预后较好的患者中减少细胞毒药物。3年随访无病生存（DFS）率达到98.7%。
APT研究对于激素受体阳性、T1期、HER2阳性的患者实现了“减法”治疗，进一步随访结果将于2017年发布。本次大会的主席之一Eric Winer教授等人的试验设计为更加精准的“减法”治疗提供了很好的研究思路，值得学习和借鉴。
新辅助的“加法”
强调做“减法”的同时，也不能完全抛弃乳腺癌升级治疗。在新辅助环境下，给治疗做“加法”的主要考虑是治疗后缓解不尽理想。在可靠的分子生物标志物指导下，选择合适的人群“加法”治疗可改善获益。
在日韩开展的CREATE-X研究中，对于蒽环类+紫杉类新辅助化疗后未达到pCR的患者，后续给予卡培他滨可改善患者生存，说明新辅助后基于常规病理，可使为特殊高危人群做治疗的“加法”。标准治疗后，基于活检和/或现代影像学检测指导的治疗，为今后的研究提供了宝贵经验。
不难发现，“加法”治疗需要明确的疗效或预后预测，随着诸如肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）、基因测序等新标志物或检测手段的发展，将在升级治疗的选择中发挥更多的作用。
在早期乳腺癌新药研发和临床试验中，创新的设计应该关注病人的实际需要，以可持续性为原则，避免治疗不足和过度治疗，平衡好个体化治疗的“加减法”。
筛选能从“加法”或“减法”治疗获益的患者是一项艰巨的科学任务，主要在于科学研究组之间缺乏协作，药物的飞速发展以及药物的组合升级等。要想实现真正的量体裁衣式的治疗，减轻医保负担，就必需依靠国际学术团体、政府和制药公司之间的广泛合作。
专家简介
张建国教授，哈尔滨医科大学附属二院乳腺外科主任，担任中华预防医学会妇女保健分会乳腺组委员；中国医师协会乳腺专家培训委员会常务委员；中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会常务委员；中国医药协会乳腺疾病专业委员会副主任委员；中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员；黑龙江省医学会乳腺疾病分会主任委员；黑龙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员；Annals of Surgery 中文版乳腺专刊、中华乳腺病杂志、中华内分泌杂志编委
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